Hipertensão Pulmonar - Sintomas E Tratamentos Atuais

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Vídeo: Entenda a Hipertensão Pulmonar. 2024, Março
Hipertensão Pulmonar - Sintomas E Tratamentos Atuais
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Anonim

Sintomas e tratamento da hipertensão pulmonar

Sintomas e tratamento da hipertensão pulmonar
Sintomas e tratamento da hipertensão pulmonar

A hipertensão pulmonar é expressa como um aumento da pressão dentro dos vasos que fornecem sangue ao sistema respiratório. Isso acarreta o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, ou seja, insuficiência do ventrículo direito do coração. Como resultado, a pessoa morre.

Normalmente, a pressão na artéria pulmonar é igual a 17-23 mm. rt. Arte. Com hipertensão pulmonar, em repouso ultrapassará a marca de 25 mm. rt. Arte. Sob carga, esse número sobe para 30 mm. rt. Arte. e mais.

Distúrbios que ocorrem no corpo com o desenvolvimento de hipertensão pulmonar:

  • Vasoconstrição, que é caracterizada por vasoconstrição e espasmo.
  • Perda de elasticidade da parede vascular.
  • Formação de pequenos coágulos sanguíneos dentro dos vasos dos pulmões.
  • A proliferação de células musculares lisas.
  • Obliteração de vasos sanguíneos.
  • A proliferação de tecido conjuntivo dentro dos vasos no contexto de sua destruição.

Tudo isso leva ao fato de que o sangue não consegue mais circular normalmente nos vasos dos pulmões. Durante sua passagem pelas artérias, ocorre um aumento da pressão nas mesmas. Isso acarreta um aumento da pressão no ventrículo direito, o que provoca uma violação de seu funcionamento.

Uma pessoa começa a apresentar sinais de insuficiência respiratória e, em seguida, os sintomas de insuficiência cardíaca se juntam. Mesmo nos estágios iniciais de desenvolvimento da doença, a qualidade de vida do paciente piora significativamente, o que é causado pela impossibilidade de respirar normalmente. À medida que a patologia progride, a pessoa tem que se restringir cada vez mais à atividade física.

A hipertensão pulmonar é uma doença grave que mata pessoas. Se o paciente não receber terapia adequada, ele não viverá mais do que 2 anos. Nesse caso, ele precisará de ajuda externa para suporte de vida. A hipertensão pulmonar pode e deve ser tratada, mas a recuperação total não pode ser alcançada.

A detecção e o tratamento da hipertensão pulmonar estão a cargo do terapeuta, pneumologista, cardiologista, geneticista e especialista em doenças infecciosas, ou seja, médicos de diversas especialidades. Se necessário, cirurgiões vasculares e torácicos estão envolvidos na terapia.

Sintomas e tratamento da hipertensão pulmonar
Sintomas e tratamento da hipertensão pulmonar

Conteúdo:

  • Sintomas de hipertensão pulmonar
  • Causas de hipertensão pulmonar
  • Hipertensão pulmonar
  • Diagnóstico
  • Prognóstico da doença
  • Tratamento da hipertensão pulmonar
  • Drogas modernas

Sintomas de hipertensão pulmonar

Sintomas de hipertensão pulmonar
Sintomas de hipertensão pulmonar

A doença começa a se desenvolver despercebida pelos humanos. Os processos patológicos na fase inicial ficam ocultos, pois o corpo inclui mecanismos compensatórios. Portanto, o paciente se sente bem.

Quando a pressão nas artérias pulmonares excede 25 mm. rt. Art., Uma pessoa começa a notar a deterioração da saúde. No entanto, eles aparecem apenas durante a atividade física. Conforme a patologia progride, o paciente experimentará mais e mais dificuldades ao realizar até mesmo as coisas mais familiares.

Os principais sintomas de hipertensão pulmonar são os seguintes:

  • Falta de ar, que ocorre como primeira manifestação da doença. No início, aparece apenas durante o esforço físico, incomoda a pessoa ao inspirar. No futuro, a falta de ar estará presente de forma contínua, mesmo quando o paciente estiver em repouso. Ele não sofre ataques de sufocação.
  • Dor no esterno. Sua natureza varia, as dores podem ser dolorosas, fortes, penetrantes. A pessoa não consegue informar com precisão ao médico sobre o tempo de manifestação da dor, porém, observa que ela se torna mais intensa durante o esforço físico. A nitroglicerina não elimina a dor.
  • São observados desmaios e tonturas durante a realização de qualquer atividade. A tontura pode durar de 2 a 25 minutos. O mesmo se aplica a episódios de perda de consciência.
  • Distúrbios no trabalho do coração, palpitações. Durante o ECG, o paciente é diagnosticado com taquicardia sinusal.
  • Um terço dos pacientes tem tosse. Na maioria das vezes é seco, embora não haja sinais de doenças infecciosas em humanos.
  • O sangue pode estar presente no escarro separado, mas esse sintoma ocorre em não mais que 10% dos pacientes. Mais frequentemente, o sangue na expectoração é observado como uma ocorrência única. A razão de seu aparecimento, os especialistas chamam a presença de coágulos sanguíneos nas artérias pulmonares.
Sintomas de hipertensão pulmonar
Sintomas de hipertensão pulmonar

Causas de hipertensão pulmonar

Como uma patologia independente, a hipertensão pulmonar é diagnosticada em apenas 6 pessoas em um milhão. Nesse caso, sua causa não pode ser estabelecida ou é herdada. Em outras histórias de casos, a hipertensão pulmonar é o resultado de alguma disfunção orgânica.

As seguintes patologias podem levar à hipertensão pulmonar:

Grupo de classificação de patologia Doença como causa
Hipertensão arterial pulmonar primária
  • O motivo não está claro.
  • Pesou a hereditariedade.
  • Lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia.
  • Doença cardíaca congênita.
  • Vírus da AIDS.
  • Envenenar com drogas ou outras substâncias tóxicas.
  • Doença de Gosher.
  • Patologia da tireóide.
  • Doença de Randu-Osler.
  • Glicogenose.
  • Ausência de baço no corpo como resultado da remoção de órgãos.
  • Hemoglobinopatia.
  • Patologia da medula óssea vermelha.
  • A presença de coágulos sanguíneos nos vasos.
  • Hemangiomatose capilar pulmonar.
Hipertensão pulmonar devido a alterações patológicas no coração esquerdo.

Disfunção das válvulas do ventrículo esquerdo ou do ventrículo mais à esquerda do coração.

Hipertensão pulmonar devido a distúrbios no sistema respiratório.
  • Patologias do desenvolvimento dos pulmões, que podem ser hereditárias ou resultam de anomalias congênitas em sua estrutura.
  • Hipóxia à altitude associada à falta de oxigênio do corpo quando uma pessoa está em grandes altitudes nas montanhas.
  • Apnéia.
  • Perturbações no trabalho dos alvéolos.
  • DPOC.
  • Lesões do interstício dos pulmões como resultado da proliferação de tecido conjuntivo ou no contexto de uma doença inflamatória.
Hipertensão pulmonar associada a embolia ou tromboembolismo.
  • A presença de um coágulo sanguíneo nas artérias terminal e inicial dos pulmões.
  • Sobreposição de alvéolos pulmonares com tumores, parasitas, corpos estranhos.
Hipertensão pulmonar mista.
  • Sarcoidose
  • Histiocitose.
  • Linfangiomatose.
  • Linfadenopatia, levando à compressão das artérias pulmonares.
  • Mediastinite, caracterizada por inflamação do mediastino.
Hipertensão pulmonar devido a distúrbios na estrutura do coração.
  • Um defeito nos septos entre os átrios.
  • Persistência do canal arterial.

Assim, podem ser identificados os seguintes fatores de risco que podem levar ao desenvolvimento da doença:

  • Tomar medicamentos, ingestão de substâncias tóxicas. Foi estabelecido que pode ocorrer hipertensão pulmonar durante o tratamento com Fenfluramina, Óleo de Colza, Aminorex, Dexfenfluramina. Os cientistas também sugerem que a patologia pode ser provocada por substâncias como anfetaminas e L-triptofano.
  • Fatores de risco demográficos e fatores médicos. Está provado que as mulheres têm mais probabilidade de sofrer de patologia. Também se acredita que a hipertensão pode estar associada a hipertensão e gravidez.
  • Algumas doenças. A relação entre HAP e infecção por HIV foi estabelecida. O desenvolvimento de hipertensão pulmonar com patologias hepáticas é possível.
Causas de hipertensão pulmonar
Causas de hipertensão pulmonar

Hipertensão pulmonar

Quatro graus de hipertensão pulmonar foram identificados, os quais determinam a gravidade do curso da doença:

  • O primeiro grau é caracterizado pela ausência de quaisquer sintomas.
  • O segundo grau se manifesta por todos os sintomas da doença, descritos acima. Além disso, sua intensidade é extremamente baixa, o paciente não apresenta queixas. As manifestações patológicas incomodam a pessoa apenas durante a atividade física.
  • O terceiro grau da doença se manifesta por uma deterioração do bem-estar, mesmo em um contexto de atividade física insignificante. Em repouso, o paciente se sente normal.
  • O quarto grau da doença se expressa no fato de ser difícil para uma pessoa realizar até mesmo ações elementares. Os sintomas de hipertensão pulmonar persistem durante o repouso completo.

Diagnóstico

Diagnóstico
Diagnóstico

Se uma pessoa suspeita que está desenvolvendo hipertensão pulmonar, ela deve consultar um médico.

O médico fará um diagnóstico abrangente, que se resumirá às seguintes atividades:

  • Exame do paciente. Durante o exame inicial, o médico pode detectar cianose da pele nas extremidades superiores e inferiores. As unhas do paciente podem ser engrossadas, na forma de "baquetas". Se o paciente tiver enfisema, seu peito será expandido como um "barril". O fígado geralmente está aumentado, o que é perceptível à palpação. É possível identificar ascite e pleurisia, em que líquido se acumula na cavidade peritoneal e na pleura. As pernas do paciente estão inchadas, as veias do pescoço estão dilatadas.
  • Ouvindo o coração e os pulmões. Acima da artéria pulmonar, os ruídos são aumentados em 2 tons, ouve-se um chiado único e característico. Com insuficiência cardíaca valvar, sopros sistólicos serão ouvidos. É possível ouvir os sopros que caracterizam o defeito cardíaco, se houver.
  • Em 55% dos casos, o diagnóstico permite a realização de um ECG. Em 87% encontra-se ventrículo direito dilatado com paredes espessadas. A carga do lado direito do coração aumenta significativamente, o que pode ser determinado pelos sinais correspondentes. À direita, o eixo elétrico do coração se desvia em 79% das pessoas.
  • A eletrocardiografia vetorial revela hipertensão pulmonar em 63% dos casos. Quanto aos indicadores, eles mudam de forma semelhante aos indicadores de ECG.
  • Fonocardiografia, que permite registrar sopros cardíacos, o que aumenta a probabilidade de fazer um diagnóstico correto, em pelo menos até 76%. Ao mesmo tempo, é possível detectar aumento da pressão na artéria pulmonar, alterações na estrutura do ventrículo direito, congestão da circulação pulmonar, defeitos cardíacos.
  • O exame de raios-X do tórax revela um abaulamento da artéria pulmonar, expansão das raízes dos pulmões e o lado direito do coração aumenta de tamanho. As bordas dos pulmões são caracterizadas por uma maior transparência.
  • A ultrassonografia do coração ou ecocardiografia permite detectar um aumento da pressão no tronco da artéria pulmonar, para identificar violações no funcionamento da válvula tricúspide e do septo interventricular. Além disso, os estudos permitem detectar malformações do coração, expansão do coração direito, espessamento das paredes do ventrículo direito.
  • A introdução do dispositivo no coração por meio de grandes veias (cateterização do coração direito). Este procedimento invasivo permite determinar os indicadores de pressão na artéria pulmonar e no ventrículo, o nível de oxigenação do sangue, distúrbios circulatórios do ventrículo do coração e dos pulmões. Paralelamente, podem ser realizados testes medicamentosos que permitem conhecer a resposta do organismo aos antagonistas do cálcio. Esses medicamentos são os principais no tratamento da hipertensão pulmonar.

Se os métodos de pesquisa listados não forem suficientes para fazer o diagnóstico correto, o médico enviará o paciente para exames adicionais, incluindo:

  • FVD - determinação da função da respiração externa. Este método permite excluir patologias do sistema respiratório. Se a pressão no sistema da artéria pulmonar aumenta, o médico diagnostica uma diminuição na pressão parcial de oxigênio e monóxido de carbono.
  • Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão. Durante o estudo, o médico injeta partículas radioativas no sangue que chegam aos pulmões. Isso possibilita a detecção de massas trombóticas no sistema arterial pulmonar.
  • Tomografia computadorizada multiespiral de pulmão e coração com introdução de contraste. Este método permite criar um modelo tridimensional do sistema respiratório e exibi-los na tela. Como resultado, o médico recebe o máximo de informações sobre a doença.
  • Angiopulmonografia. No decorrer do estudo, um agente de contraste é injetado nos vasos pulmonares e, em seguida, uma série de imagens é obtida em máquinas de raios-X. Este teste pode detectar coágulos sanguíneos nas artérias.

Prognóstico da doença

Prognóstico da doença
Prognóstico da doença

O prognóstico da hipertensão pulmonar é ruim. A recuperação total não será alcançada. Se o paciente receber tratamento, a insuficiência cardíaca levando à morte ainda ocorrerá, mas o paciente ainda será capaz de prolongar sua vida.

  • Se a causa da hipertensão pulmonar for esclerodermia sistêmica, o prognóstico é muito desfavorável. Com a doença, o tecido normal dos órgãos degenera em tecido conjuntivo. Como resultado, a pessoa morre no primeiro ano.
  • Na hipertensão pulmonar idiopática, o prognóstico melhora ligeiramente. Esses pacientes podem viver, em média, três anos após o diagnóstico.
  • Se um defeito cardíaco levar à hipertensão pulmonar, o paciente será encaminhado para cirurgia. A taxa de sobrevivência de cinco anos para esses pacientes é igual a 40-44%.
  • Se, no contexto da hipertensão pulmonar, a insuficiência cardíaca aumentar rapidamente com danos ao ventrículo direito do coração, ocorrerá morte dentro de 2 anos após o início da doença.
  • Se a hipertensão pulmonar tiver um curso não complicado e passível de correção medicamentosa, cerca de 67% dos pacientes ultrapassam a linha de 5 anos.

Tratamento da hipertensão pulmonar

Tratamento da hipertensão pulmonar
Tratamento da hipertensão pulmonar

O tratamento da hipertensão pulmonar pode ser conservador e cirúrgico. A recuperação total não ocorre. Se o corpo humano aceitar a terapia em andamento, isso ajudará a melhorar seu bem-estar geral. Uma pessoa é capaz de fazer trabalho físico. A expectativa de vida pode ser duplicada.

Para facilitar o curso da doença, além de aumentar a qualidade e a duração de vida, você deve seguir as seguintes recomendações:

  • A atividade física deve ser limitada. Esta regra deve ser estritamente observada imediatamente após uma refeição, bem como sob a condição de estar em uma sala muito fria ou muito quente.
  • A atividade física deve ser regular, mas os complexos precisam ser feitos apenas com base nas indicações médicas. Isso permite não carregar o coração e os pulmões, mas manter o tônus vascular adequado.
  • Ao viajar de avião, a oxigenoterapia é necessária.
  • É necessário prevenir várias doenças do aparelho respiratório.
  • Você precisa parar de tomar medicamentos hormonais durante a menopausa.
  • Mulheres com hipertensão pulmonar são aconselhadas a não ter filhos.
  • Você deve parar de tomar medicamentos hormonais para evitar uma gravidez indesejada.
  • É necessário monitorar o nível de hemoglobina no sangue.

Tomar medicamentos é o principal tratamento para a hipertensão pulmonar. Para a terapia, vários medicamentos são usados, combinando-os entre si.

Drogas que uma pessoa receberá ao longo de sua vida:

  • Desagregantes que impedem a formação de coágulos sanguíneos. O principal representante desse grupo de drogas é a aspirina.
  • Os medicamentos anticoagulantes, que tornam o sangue mais fino, o tornam menos viscoso, o que também visa prevenir a formação de coágulos sanguíneos. Os medicamentos deste grupo são a heparina e a varfarina.
  • Glicosídeos cardíacos que contribuem para o funcionamento normal do músculo cardíaco. Para isso, o paciente é prescrito Digoxina.
  • Os antagonistas do cálcio são medicamentos utilizados na principal terapia da doença. Seu uso visa expandir os pequenos vasos dos pulmões. Os principais representantes deste grupo são: Diltiazem e Nifedipina.

Além disso, os cursos são tratados com os seguintes medicamentos:

  • A prostaglandina E e o treprostinil são medicamentos que visam prevenir a formação de coágulos sanguíneos, uma vez que evitam que o sangue fique viscoso e, ao mesmo tempo, expandem a luz dos vasos.
  • Bosentan é um antagonista do receptor endotelial. A droga visa aliviar o espasmo vascular das pequenas artérias dos pulmões e também impede que suas células realizem proliferação patológica.
  • O sildenafil é um inibidor da fosfodiesterase. Este medicamento ajuda a aliviar o espasmo dos vasos dos pulmões e reduz a carga no ventrículo direito do coração.

A xilorodoterapia permite saturar o sangue com oxigênio. Isso é especialmente verdadeiro no caso de condições ambientais desfavoráveis ou com uma acentuada deterioração do bem-estar do paciente. Também é possível fazer inalações com óxido nítrico, que são feitas em quarto de hospital. Este procedimento permite expandir os vasos sanguíneos e aliviar a condição do paciente.

Caso a correção médica não permita atingir o efeito desejado, o paciente é encaminhado para cirurgia. É indicado quando um defeito cardíaco é a causa da hipertensão pulmonar.

Dependendo da doença, várias técnicas cirúrgicas podem ser aplicadas, incluindo:

  • Septostomia atrial. Este método permite estabelecer comunicação entre os átrios. É recomendado para pacientes que sofrem de insuficiência ventricular direita. A septostomia é usada como preparação para um paciente antes de um transplante de coração ou pulmão.
  • Trombendarterectomia. Esse procedimento visa remover coágulos sanguíneos das artérias pulmonares. A operação pode reduzir o fardo do coração, tornando os sintomas da doença menos pronunciados. O procedimento será realizado apenas se as massas trombóticas ainda não tiverem começado a degenerar em tecido conjuntivo.
  • Transplante de órgão. É possível o transplante de pulmão e coração. A complexidade da operação leva ao seu raro desempenho.

Drogas modernas

Macitentan

Macitentan
Macitentan

Macitentan é um medicamento pertencente ao grupo dos antagonistas do receptor do endotélio. É prescrito como anti-hipertensivo, ou seja, para baixar a pressão arterial em pacientes com hipertensão pulmonar.

O medicamento é recomendado para o tratamento da hipertensão pulmonar idiopática, para o tratamento da HAP, que se desenvolve no contexto de doenças cardíacas e no contexto de patologias do tecido conjuntivo. O medicamento tem o objetivo de aliviar os sintomas da doença e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Macitentan reduz o risco de hospitalização associada à hipertensão arterial pulmonar em 51,6%. O custo do medicamento é bastante elevado e ronda os 2.800 euros.

Ventavis

Ventavis
Ventavis

Ventavis é uma solução para inalação em que o principal ingrediente ativo é o iloprost. Ventavis é um medicamento com propriedades antiplaquetárias. Previne a formação de coágulos sanguíneos nas artérias pulmonares ao inibir a agregação plaquetária.

Outro efeito do uso do Ventavis é um efeito vasodilatador nas artérias dos pulmões. Ou seja, a droga expande seu lúmen, aliviando assim a carga no músculo cardíaco.

Ventavis é o único medicamento inalatório do grupo dos prostanóides que está disponível na Federação Russa. É inalado 6 a 9 vezes ao dia usando um nebulizador.

A terapia com Ventavis tem eficácia comprovada, que foi confirmada em pesquisas científicas. Eles envolveram 203 pacientes com HAP que receberam monoterapia com a droga por 12 semanas. Isso reduziu a falta de ar e melhorou a classe funcional da NYHA em 16,5% dos pacientes. O aumento médio na distância 6-MX em relação ao fundo do tratamento foi de 36,4 m.

Além disso, a droga pode ser usada como um medicamento na terapia complexa da hipertensão arterial pulmonar. O estudo STEP sobre esse assunto durou 12 semanas e participou de 67 pacientes com HAP. A terapia foi complementada com Bosentan. Verificou-se que os pacientes aumentaram significativamente o desempenho físico e outros sintomas da doença começaram a diminuir.

O estudo Opitiz envolveu 6 pessoas que receberam o medicamento durante 5 anos. Ao mesmo tempo, a taxa de sobrevivência das pessoas aumentou de 32% para 49% em comparação com pacientes que não receberam tratamento semelhante.

O estudo AIR 1 também foi realizado, no qual as pessoas receberam terapia por um e três anos. Um ano depois, as taxas de sobrevivência foram de 83%, após 2 anos 78% e após 5 anos 58%.

Portanto, pode-se argumentar que o medicamento não apenas melhora a qualidade de vida dos pacientes com HAP, mas também a prolonga. Além disso, o custo do Ventavis é de cerca de 100.000 rublos por pacote.

Tracleer

Tracleer
Tracleer

Tracleer é um medicamento cujo principal ingrediente ativo é o bosentano. O medicamento é produzido na forma de comprimidos. Seu principal efeito é expandir as artérias pulmonares, removendo a resistência vascular delas. Isso permite reduzir a carga no coração, diminuir a pressão arterial, melhorar a saúde dos pacientes e aumentar a tolerância do corpo à atividade física.

Este medicamento pode prolongar a vida de pacientes com HAP idiopática, bem como HAP secundária. Tracleer é prescrito para pacientes com hipertensão pulmonar com histórico de defeitos cardíacos. Ele pode ser usado por adultos e crianças.

O custo do medicamento é de 200.000 rublos por pacote.

Revazio

Revazio
Revazio

O Revazio é um medicamento com receita, cujo principal ingrediente ativo é o sildenafil. O principal efeito de tomar o medicamento é a remoção do espasmo das artérias pulmonares, bem como a expansão de seu lúmen. Além disso, Revazio permite reduzir a pressão arterial, reduzir a carga no músculo cardíaco. O corpo do paciente torna-se tolerante aos esforços físicos, mesmo com um curso grave de hipertensão arterial pulmonar. Foi comprovado que a droga melhora a taxa de sobrevivência de pacientes com HAP.

Revazio pode ser usado em um regime de tratamento complexo para a hipertensão pulmonar. É usado no tratamento de todas as formas da doença. O preço médio por pacote do medicamento é de 50.000 rublos.

Volibris (Ambrisentan)

Volibris (Ambrisentan)
Volibris (Ambrisentan)

Volibris é um medicamento do grupo dos antagonistas dos receptores da endotelina. Seu principal ingrediente ativo é o Ambrisentan. Tomar o medicamento pode reduzir os sintomas clínicos de hipertensão arterial pulmonar, aumentar o nível de tolerância ao exercício e melhorar os parâmetros hemodinâmicos. O efeito do uso do medicamento Volibris é estável ao longo do ano.

O preço médio de um pacote de medicamento é de 60.000 a 75.000 rublos.

Adempas (Rioziguat)

Adempas (Rioziguat)
Adempas (Rioziguat)

Preparação de Adempas com o princípio ativo Riociguat. Esta droga pertence ao grupo farmacológico das drogas anti-hipertensivas, estimulantes da guanilato ciclase.

Tomar o medicamento Adempas permite reduzir a resistência vascular pulmonar, melhorar a hemodinâmica, reduzir a gravidade da falta de ar e reduzir as manifestações clínicas da doença. O fármaco utilizado na terapia complexa permite aumentar em até 96% a sobrevida dos pacientes em um ano. O medicamento é prescrito para pacientes com HAP, acompanhada de formação de coágulos sanguíneos, com HAP idiopática, hereditária e HAP associada a patologias do tecido conjuntivo.

Aptravi (Selexipag)

O medicamento Aptravi é um medicamento do grupo dos agonistas seletivos do receptor não prostanóide da prostaciclina. Deve-se notar que o medicamento não é registrado na Rússia. Seu principal efeito é a expansão dos vasos pulmonares espasmódicos e a diminuição da pressão arterial. A droga é usada em um regime de tratamento complexo para HAP, bem como como agente independente. O custo médio de um pack de Aptravi é igual a 5200 euros.

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O autor do artigo: Molchanov Sergey Nikolaevich | Cardiologista

Formação: Diploma em Cardiologia recebido no PMGMU. I. M. Sechenov (2015). Aqui fiz pós-graduação e recebi o diploma de "Cardiologista".

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