Hérnia Diafragmática - Hérnia De Hiato: Tratamento E Cirurgia

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Última modificação: 2024-01-07 17:51

Hérnia da abertura esofágica do diafragma (hérnia diafragmática)

Conteúdo:

• O que é uma hérnia diafragmática?
• Sintomas de uma hérnia de hiato
• Razões para o desenvolvimento de hérnias diafragmáticas
• Hérnia diafragmática congênita em crianças
• O que não pode ser feito com uma hérnia diafragmática do esôfago?
• Tratamento de hérnia hiatal
• Dieta para uma hérnia do diafragma

A hérnia diafragmática ocorre devido ao deslocamento de parte do esôfago para a cavidade torácica através da abertura do diafragma. A frequência de ocorrência é de 2% de todos os casos de hérnia, diagnosticados após exame radiográfico. Em 5% dos casos, uma hérnia de hiato é detectada quando os pacientes vão ao médico com queixas de distúrbios gastrointestinais.

Na maioria das vezes, uma hérnia diafragmática é assintomática, no entanto, os pacientes podem apresentar sinais de refluxo gastroesofágico, azia, reflexo ácido, dor no peito (Consulte também: Causas e sintomas de azia, como se livrar da azia?)

O que é uma hérnia diafragmática?

O diafragma separa as cavidades torácica e abdominal, consiste em músculos e se liga à coluna vertebral e às costelas. A parte central consiste quase inteiramente de tecido conjuntivo, contém poucas fibras musculares e normalmente forma uma cúpula, curvando-se em direção à cavidade torácica.

Do lado da coluna vertebral, os vasos e o esôfago passam pelo diafragma, onde existem orifícios por onde pode ocorrer a protrusão de órgãos internos e a formação de uma hérnia.

Se parte do estômago sai pela abertura diafragmática, a válvula esofágica, que separa o conteúdo do esôfago e do estômago, pode ser perturbada. Como resultado, o conteúdo ácido do estômago pode entrar no esôfago, danificando sua membrana mucosa e provocando o desenvolvimento de esofagite e outras patologias do trato gastrointestinal, cujos sintomas freqüentemente se manifestam na hérnia diafragmática.

Sintomas de uma hérnia de hiato

Com hérnias diafragmáticas de pequeno tamanho, os sintomas clínicos podem não ser de todo.

Se a parte superior do estômago entrou na abertura diafragmática, os seguintes sintomas podem ser observados:

• Azia após cada refeição ou com mudanças repentinas na postura corporal, ao inclinar-se para a frente;
• Dor no terço inferior do esterno ou hipocôndrio;
• Dor na região do coração, característica de doença coronariana, com irradiação para o ombro esquerdo e escápula, que param após um comprimido de nitroglicerina. Nesse caso, o ECG não mostra violações da atividade cardíaca;

As complicações de uma hérnia hiatal são sentidas por uma série de sintomas que surgem de solarite, periviscerite e compressão do saco herniário:

• Febre subfebril e dor no distúrbio xifóide do esterno são características da periviscerite;
• A epigastralgia, agravada pela pressão na região do plexo solar, é menos pronunciada ao inclinar-se para a frente - sinais de solarite;
• Dor incômoda na região epigástrica e atrás do esterno, engolir ar e arrotar aparecem quando o saco herniário é comprimido.

Outros sintomas de complicações de hérnia:

• Dor surda no peito ou formigamento no esterno;
• Arrotos frequentes de ar ou conteúdo do estômago, após o qual um gosto amargo aparece na boca;
• Sinais de dispepsia estomacal, digestão prejudicada (ver também: Causas e sintomas de dispepsia);
• Distúrbios intestinais, sintomas característicos de diverticulose intestinal e úlcera duodenal;
• Sintomas de inflamação do pâncreas e da vesícula biliar; Pode ocorrer dor na cintura típica de pancreatite
• Distúrbios do ritmo cardíaco - taquicardia, extrassístole; em alguns casos, o paciente pode ser tratado por um longo tempo e sem sucesso por um cardiologista com diagnóstico errôneo de angina pectoris ou doença isquêmica do coração.

Em metade dos casos, a hérnia do diafragma é assintomática, 30% dos pacientes vão ao médico por causa dos sintomas de patologia cardíaca causada por complicações da doença e, em 5-7% dos casos, a hérnia é diagnosticada após um exame de raios-X de pacientes com queixas de distúrbios gástricos.

Para o diagnóstico diferencial de uma hérnia da abertura diafragmática do esôfago, os seguintes sintomas são importantes:

• Dor após uma refeição pesada ou durante esforço físico, agravada pela flexão do torso e tosse;
• A dor muitas vezes se manifesta na posição horizontal do corpo, desaparece após vômitos e arrotos, movendo-se para a posição vertical, um gole de água ou uma respiração profunda;
• A dor torácica costuma ser surda e moderada, em vez de aguda e intensa.

As causas da dor em uma hérnia diafragma são a compressão dos nervos e vasos sanguíneos do estômago quando sua parte cardíaca entra na cavidade torácica, o efeito do conteúdo ácido do intestino e do estômago na mucosa esofágica e o estiramento de suas paredes.

Razões para o desenvolvimento de hérnias diafragmáticas

O esôfago passa pelo diafragma pela sua abertura esofágica, no local por onde passa existe uma fina membrana de tecido conjuntivo que separa as duas cavidades - o tórax e o abdominal. Na cavidade abdominal, a pressão é maior do que no tórax, mas normalmente a membrana a resiste e somente com alterações distróficas ou fraqueza congênita dos tecidos conjuntivos ela se estica e parte do estômago ou outras partes do esôfago são deslocadas para a cavidade torácica.

O mecanismo de desenvolvimento da hérnia hiatal é desencadeado por uma combinação de dois fatores - a fraqueza dos tecidos conjuntivos e o aumento da pressão intra-abdominal. Além disso, com a discinesia do trato digestivo, pode ocorrer tração do esôfago - ele é puxado para cima e, com os tecidos conjuntivos do diafragma insuficientemente desenvolvidos, pode provocar a formação de uma hérnia.

Fatores que provocam uma hérnia do diafragma:

• Fraqueza do tecido conjuntivo que fortalece a abertura diafragmática. Os ligamentos e tecidos conjuntivos que fortalecem o esôfago podem enfraquecer com a idade, perdendo sua elasticidade. Portanto, a hérnia do diafragma ocorre com mais frequência em pacientes idosos com mais de 60 anos. Além disso, a doença se desenvolve em pessoas com pés chatos e síndrome de Marfan, com tecidos conjuntivos subdesenvolvidos desde o nascimento.
• Pressão intra-abdominal cronicamente aumentada. Vários fatores podem provocar aumento da pressão na cavidade abdominal: flatulência, constipação, tosse crônica, esforço físico excessivo. O aumento da pressão intra-abdominal não pode provocar uma hérnia do diafragma por si só, mas se os ligamentos não forem fortes o suficiente, então, sob a pressão dos órgãos internos, eles podem ser deformados, o esôfago abdominal sai pela abertura diafragmática com a formação de um saco herniário. Em 50% dos pacientes com bronquite crônica, que se manifesta como uma tosse persistente, foi encontrada uma hérnia diafragma de gravidade variável. Outras causas de aumento da pressão na cavidade abdominal são gravidez, vômitos frequentes, grandes neoplasias e excesso de peso.
• Tração do esôfago em doenças concomitantes do trato digestivo. Distúrbios funcionais do sistema digestivo contribuem para o desenvolvimento de discinesia hipermotora, patologia freqüentemente se desenvolve com úlceras gástricas e intestinais, doenças inflamatórias da vesícula biliar e pâncreas. As contrações longitudinais do esôfago durante a discinesia podem puxá-lo para cima, criando uma carga nos tecidos conjuntivos da abertura diafragmática. A tração do esôfago também é provocada por processos inflamatórios e cicatriciais em sua mucosa, em decorrência dos quais ele é encurtado, puxando para cima. Se os tecidos na área da abertura diafragmática não forem elásticos o suficiente, os órgãos do trato digestivo saem para a cavidade torácica.

Hérnia diafragmática congênita em crianças

A hérnia diafragma congênita é uma patologia cirúrgica grave na qual os recém-nascidos apresentam um problema de saúde sério com risco de vida. O diagnóstico pré-natal permite identificar a doença no período perinatal e prestar assistência médica oportuna à criança imediatamente após o parto. Para isso, a gestante é encaminhada a um centro especializado.

Existem três formas de hérnia diafragmática congênita - hérnia anterior, hérnia hiatal e hérnia diafragmática:

1. As hérnias anteriores são bastante raras, as suas manifestações são perceptíveis já no primeiro mês de vida da criança.
2. A hérnia da abertura esofágica do diafragma é dividida em verdadeira e falsa.
3. Para uma hérnia verdadeira, a formação de um saco herniário é característica, enquanto na falsa hérnia não é.

Crianças com uma forma falsa de hérnia diafragmática freqüentemente morrem ainda no hospital, uma vez que os órgãos da cavidade torácica estão subdesenvolvidos e não podem funcionar plenamente. Isso ocorre devido à liberação dos órgãos abdominais para a cavidade torácica, mesmo durante a gestação. O estômago, os intestinos, o baço e, em alguns casos, o lado esquerdo do fígado são deslocados para o tórax e comprimem seus órgãos.

As causas dessa patologia podem ser os esforços físicos excessivos a que a mulher foi submetida durante a gravidez, doenças crônicas do aparelho respiratório, tabagismo e outros maus hábitos e desnutrição.

Os sintomas de uma hérnia congênita do diafragma podem ser leves se o tamanho do defeito for pequeno. Poucos anos depois, a criança queixa-se de dores de estômago, distúrbios intestinais, azia e arrotos constantes após comer.

Com um defeito significativo, a criança pode apresentar sangue nas fezes, falta de apetite, vômitos, inchaço do tórax com abdome encovado, cianose da pele.

Diagnóstico pré-natal

O exame de ultrassom mostra uma localização anormal dos órgãos da cavidade torácica, o que requer diagnóstico adicional por ecografia. A ecografia fornece informações mais detalhadas sobre os órgãos do tórax. Se formações anecóicas estiverem presentes nesta área, o médico pode suspeitar da saída do estômago, alças intestinais ou lobo esquerdo do fígado pela abertura diafragmática. A ecografia permite detectar outro sinal de hérnia diafragmática - deslocamento do coração para a direita, mas esse sintoma não é muito pronunciado em crianças no período perinatal. É muito difícil detectar uma hérnia do diafragma bilateral nesta fase, muitas vezes a doença é diagnosticada apenas após o parto.

O diagnóstico pré-natal permite-lhe tomar todas as medidas necessárias para salvar a vida da criança durante o parto. Crianças com hérnia diafragma congênita costumam morrer no hospital, pois essa patologia interfere na formação completa dos órgãos internos durante o período perinatal.

Uma hérnia diafragmática pode ser detectada já no primeiro trimestre da gravidez, o período de detecção mais precoce é de 12 semanas, mas na maioria dos casos a patologia é detectada em 26-27 semanas, o que está associado a equipamentos de baixa qualidade e à falta de especialistas qualificados.

Outra técnica de diagnóstico pré-natal usada em conjunto com a ecografia é o cariótipo perinatal. Ele fornece informações sobre o grau de risco de desenvolvimento de patologias congênitas e doenças hereditárias em uma criança.

O que não pode ser feito com uma hérnia diafragmática do esôfago?

As regras de comportamento para um paciente com hérnia diafragmática devem excluir a influência de fatores que causam um aumento na pressão intra-abdominal, a fim de evitar maior deslocamento de órgãos para a cavidade torácica e a progressão da doença:

• Os pacientes são aconselhados a seguir uma dieta especial que exclui alimentos que causam irritação intestinal;
• Coma alimentos em porções fracionadas a cada poucas horas;
• Evite inclinar o corpo para a frente, mudanças repentinas na posição do corpo - isso pode causar dor no esterno e azia;
• Você não pode apertar o cinto com força, use roupas que comprimem o abdômen - isso cria pressão adicional na cavidade abdominal;
• Evite esforços físicos pesados, mas ao mesmo tempo realize regularmente exercícios de fisioterapia que fortaleçam o espartilho muscular e restaurem o tônus do diafragma;
• Normalize as fezes - constipação e diarreia aumentam a pressão intra-abdominal e promovem a hérnia de hiato.
• Recomenda-se beber uma colher de chá de óleo vegetal não refinado antes e após as refeições;
• A dor e a azia na hérnia diafragmática intensificam-se à noite e tornam-se mais pronunciadas quando o corpo é movido para a posição horizontal, portanto, antes de descansar, você deve evitar comer - a última ingestão pelo menos três horas antes de deitar.

Alimentos proibidos para uma hérnia do diafragma:

• Álcool e bebidas com cafeína - chá, café, refrigerante;
• Carnes fumadas, alimentos em conserva, especiarias quentes;
• Produtos lácteos fermentados (mantenha a quantidade ao mínimo) e sucos de frutas ácidas;
• Ervilhas;
• Pão fresco e pastelaria - podem ser consumidos secos.

Águas minerais alcalinas, como Borjomi, ajudam a eliminar as manifestações de azia e a restaurar o equilíbrio ácido-básico no esôfago. O medicamento usado para neutralizar o suco gástrico na hérnia diafragmática é o almagel. É bebido com o estômago vazio, 20-30 minutos antes das refeições, duas colheres de chá de cada vez. A ingestão regular da droga permite neutralizar os efeitos negativos do suco gástrico nas paredes do esôfago e prevenir o desenvolvimento de complicações da hérnia diafragmática.

Tratamento de hérnia hiatal

O sintoma mais comum de uma hérnia hiatal (ocorre em 98% dos casos) é a dor no peito, geralmente monótona e prolongada, raramente grave e intensa. O principal diferencial é o fortalecimento ao mudar a postura corporal, inclinando para frente, passando para a posição horizontal.

Arroto com conteúdo estomacal ácido, após o qual há um gosto específico e sensação de queimação na boca, bem como regurgitação de ar, é outro sintoma comum (42%) da hérnia diafragmática.

Disfagia ou dificuldade de engolir, que muitas vezes é agravada pela ingestão de alimentos muito quentes ou frios, é observada em 31% dos pacientes com hérnia diafragma. A disfagia pode se manifestar com consumo apressado de alimentos, mastigação insuficiente. Esse sintoma ocorre devido à inflamação do esôfago, para o qual o conteúdo do estômago entra devido à insuficiência funcional da cárdia. A disfagia indica o desenvolvimento de uma complicação de uma hérnia do diafragma - esofagite.

Queimação no esterno, azia após uma refeição pesada, pior à noite? também se referem aos sintomas característicos de uma hérnia diafragmática.

O diagnóstico e tratamento oportunos da hérnia hiatal são necessários para evitar complicações perigosas da doença - úlcera estomacal e intestinal, sangramento da parte do estômago que entrou no saco herniário, doença do refluxo gastroesofágico, esofagite, encurtamento da cicatriz do esôfago e processos inflamatórios.

Existem duas abordagens principais para o tratamento da hérnia hiatal - terapia conservadora e tratamento cirúrgico.

Tratamento conservador de hérnia hiatal

A terapia conservadora não implica uma correção completa da hérnia, mas atenua suas manifestações negativas e é a prevenção de complicações do trato digestivo, em particular, melhora o estado do paciente com esofagite de refluxo.

A terapia conservadora visa reduzir o processo inflamatório, evitando a discinesia de esôfago e estômago, que pode provocar tração do esôfago, além de normalizar a pressão intra-abdominal. O tratamento conservador ajuda a normalizar o tônus do piloro, a restaurar a função da válvula que separa a passagem do esôfago para o estômago. Na terapia conservadora da hérnia diafragmática, não são os medicamentos que vêm à tona, mas um conjunto de medidas e regras terapêuticas que o paciente deve seguir.

As medidas terapêuticas incluem uma dieta especial, cujo objetivo é reduzir a carga sobre os órgãos digestivos, evitar irritações dos intestinos e aumentar a atividade secretora do estômago, além da perda de peso, já que a obesidade é um dos fatores que aumentam a pressão intra-abdominal. A recusa de maus hábitos, a adesão às regras de um estilo de vida saudável e a limitação da atividade física são componentes importantes da terapia conservadora para a hérnia diafragmática.

Os medicamentos usados no tratamento conservador da hérnia têm como objetivo reduzir a acidez do estômago, de modo que, quando seu conteúdo entra no esôfago, não ocorra dano à membrana mucosa. Estes incluem águas minerais alcalinas, anticolinérgicos (atropina, platifilina) e drogas antiespasmódicas (noshpa, papaverina).

Outros medicamentos têm efeito adstringente, previnem processos inflamatórios - são soluções de magnésia queimada, nitrato de bismuto, prata.

Como parte do tratamento conservador da hérnia de hiato, são utilizados anti-histamínicos, neurolépticos e sedativos, a fisioterapia é realizada com novocaína na região epigástrica.

Se todos os métodos acima forem ineficazes, o paciente está preparado para o tratamento cirúrgico, o que permite eliminar completamente a patologia.

Remoção de hérnia do diafragma

A retirada cirúrgica da hérnia é realizada apenas em 10% dos casos, para isso existem as seguintes indicações:

• O tamanho da hérnia é muito grande, sob sua pressão, a função pulmonar e a atividade cardíaca são prejudicadas;
• A hérnia do diafragma provocou um estado anêmico no paciente;
• Os sintomas da hérnia não podem ser corrigidos com uma dieta terapêutica e medicamentos;
• No contexto de uma hérnia diafragmática, o paciente desenvolveu úlcera gástrica ou intestinal, esofagite e danos ao esôfago.

A operação consiste em puxar o estômago e o esôfago da cavidade torácica, onde foram deslocados, para a cavidade abdominal, após o que o orifício herniário (defeito do diafragma) é reforçado com métodos especiais.

As duas principais tarefas do tratamento cirúrgico de uma hérnia do diafragma são a eliminação do orifício herniário e a criação de uma barreira anti-refluxo. A doença do refluxo se desenvolve devido à disfunção da cárdia - uma válvula que bloqueia a entrada do estômago. Quando parte do esôfago é deslocada através da abertura diafragmática para a cavidade torácica, a atividade da cárdia é interrompida, o conteúdo do estômago entra no esôfago, irritando sua membrana mucosa e causando processos inflamatórios, esofagite. Durante a operação, o estômago é devolvido à posição anatomicamente correta, levando-o para a cavidade abdominal, após o qual o ligamento frênico-esofágico é fortalecido.

Existem dois métodos de cirurgia usados para remover uma hérnia e restaurar a funcionalidade da cárdia - laparotomia e toracotomia:

• Laparotomia - uma operação durante a qual o acesso é fornecido transabdominalmente (por meio da abordagem peritoneal),
• Toracotomia - uma operação durante a qual o acesso é fornecido pela lateral do tórax - é usada se uma hérnia diafragmática provocar patologias dos sistemas respiratório e cardíaco.

Também distinguir:

• As operações transabdominais são mais fáceis de tolerar pelos pacientes (isso é importante considerar, uma vez que a hérnia diafragmática na maioria dos casos afeta pessoas idosas), enquanto a intensidade da dor após a cirurgia é minimizada. Outra vantagem importante dessa operação é a capacidade não só de eliminar uma hérnia, mas também de realizar o tratamento cirúrgico de outras patologias do trato digestivo - cálculos biliares, tumores e úlceras duodenais.
• As operações transtorácicas são caracterizadas por um período de reabilitação mais longo, durante o qual pode ocorrer dor intensa. No entanto, o acesso torácico é necessário se, devido à hérnia e cicatrizes, o esôfago for encurtado e puxado (tração) para cima.

Quatro grupos de operações usadas para o tratamento cirúrgico da hérnia diafragmática:

• Fortalecimento do ligamento frênico-esofágico e redução do defeito do diafragma;
• Operações destinadas a restaurar o ângulo fisiológico de His;
• Fundoplicaturas - são utilizadas para corrigir complicações da hérnia diafragmática como a esofagite, prevenir o desenvolvimento da doença do refluxo com minimização do risco de recorrência da doença;
• Gastrocardiopexia - o esôfago e o estômago são fixados nas estruturas subfrênicas, restaurando a função da cárdia, o que também ajuda a prevenir a doença do refluxo.

Dieta para uma hérnia do diafragma

A dieta para a hérnia diafragmática é uma medida importante da qual depende o sucesso do tratamento da doença. A dieta para esta dieta é elaborada de forma a fornecer plenamente ao organismo do paciente os nutrientes necessários para a regeneração dos tecidos, mas ao mesmo tempo não causar irritação intestinal e aumento da secreção gástrica.

A atividade secretora do estômago aumenta após a ingestão de certos alimentos (picantes, salgados, defumados e fritos, pimenta vermelha, álcool e refrigerante doce). Com uma hérnia da abertura esofágica do diafragma, a função da válvula que separa o conteúdo do estômago é interrompida, em consequência da qual o suco gástrico com ácido concentrado pode entrar no esôfago, lesando sua membrana mucosa. Isso provoca azia, náuseas e arrotos após as refeições e, a longo prazo, pode contribuir para o desenvolvimento de complicações da hérnia diafragmática, provocar esofagite.

Os princípios de construção de uma dieta para uma hérnia do diafragma:

• Alimentos de digestão rápida e ricos em proteínas que não sobrecarregam o estômago;
• Os produtos são submetidos ao processamento térmico e mecânico, os pratos devem ter uma consistência líquida homogênea (cereais líquidos, sopas, purês, suflês);
• Beba 7 a 8 copos de água por dia, água mineral com propriedades ligeiramente alcalinas;
• Siga uma dieta sem pular refeições, pois isso pode causar inchaço e náuseas;
• A ração diária é dividida em 6 pequenas porções, a última das quais deve ser ingerida quatro horas antes de deitar.

Excluem-se da dieta fritos, salgados, azedos, picantes e quaisquer alimentos que possam causar irritação intestinal e aumento da secreção de suco gástrico, inclusive aqueles para os quais o paciente tenha sensibilidade individual.

Os alimentos devem ser ingeridos em pequenas porções, dividindo-se não três, mas cinco a seis refeições por dia. Isso é necessário para não criar estresse desnecessário no estômago e nos órgãos digestivos, para não causar aumento da pressão intra-abdominal, o que contribui para o aumento da hérnia.

A última refeição é realizada o mais tardar quatro horas antes de ir para a cama. Na primeira metade do dia, é aconselhável não comer tais produtos: leite e laticínios, couve fresca, legumes, milho. O uso de leguminosas - ervilhas e feijão - deve ser minimizado ou eliminado da dieta alimentar. Além disso, os alimentos aos quais o paciente tem sensibilidade aumentada são removidos da dieta - após a ingestão, ocorre azia, arrotos, flatulência e distensão abdominal.

Beber bastante líquido é uma parte importante da dieta de pacientes com hérnia diafragma. Recomenda-se beber oito copos de água mineral pura por dia, as águas minerais Essentuki-17 e Borjomi são as mais adequadas para isso.

Imediatamente após a alimentação, não se deve praticar exercícios físicos e expor o corpo ao estresse, porém, também não é recomendável mentir - na horizontal, o paciente costuma desenvolver azia, pois o conteúdo do estômago passa para o esôfago.

A dieta do paciente deve ser rica em proteínas e ácidos graxos essenciais, para os quais inclui frango ou carne cozida, peixe, ovos e queijo cottage, bem como óleos vegetais - girassol, linhaça, espinheiro e óleo de peixe, que são consumidos uma colher por dia antes das refeições.

Quase tudo é permitido a partir de cereais, exceto arroz. Ao cozinhar o mingau, é necessário ingerir uma vez e meia mais água do que o normal, para que fique bem mole e ferva. Se o mingau não estiver macio e homogêneo o suficiente, é adicionalmente picado no liquidificador. Aconselha-se também a ingestão de outros produtos picados - a carne é moída na carne picada e utilizada para fazer costeletas e almôndegas, e o peixe é servido como suflê. No vapor ou na fervura, os alimentos fritos estão completamente excluídos da dieta.

É proibido o uso de temperos e açúcar em pratos para pacientes com hérnia de abertura diafragmática, pois isso provoca aumento da acidez do suco gástrico e cria riscos de trauma ao esôfago.

A medicina tradicional recomenda beber decocções de meadowsweet, sweet hernia e cinquefoil goose para aliviar os sintomas de uma hérnia de hiato.

Frutas permitidas na dieta do paciente - pêra, banana, pêssego, maçã, podem ser consumidas assadas e sem casca, pois frescas são bastante ácidas e estimulam a atividade secretora do estômago.

Com a hérnia diafragmática congênita descoberta durante o diagnóstico pré-natal, a dieta da mãe grávida é prescrita por um nutricionista em conjunto com um obstetra.

O autor do artigo: Volkov Dmitry Sergeevich | c. m. n. cirurgião, flebologista

Educação: Universidade Estadual de Medicina e Odontologia de Moscou (1996). Em 2003, ele recebeu um diploma do Centro Médico Científico e Educacional da Administração Presidencial da Federação Russa.