Tratamento Do Helicobacter Pylori - Regime De Tratamento, Lista De Medicamentos

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Última modificação: 2024-01-15 09:51

Tratamento do Helicobacter pylori: um regime de tratamento detalhado

De acordo com estatísticas médicas, 50 a 70% da população mundial está infectada com o microrganismo patogênico Helicobacter pylori. A bactéria nem sempre causa alterações graves no organismo, alguns de seus portadores nunca saberão que são portadores de heliobacteriose.

Conteúdo:

• O Helicobacter pylori deve ser tratado?
• Qual médico trata a heliobacteriose?
• Diagnóstico mínimo para suspeita de heliobacteriose
• Indicações e princípios básicos de terapia
• Métodos eficazes de tratamento para Helicobacter pylori
• Antibióticos - remédio nº 1 para o tratamento de Helicobacter pylori
• Quimioterapia de Helicobacter pylori com drogas antibacterianas
• Possíveis complicações do tratamento com antibióticos
• Como se livrar do Helicobacter pylori sem incluir antibióticos no regime de erradicação?

O Helicobacter pylori deve ser tratado?

É irracional prescrever tratamento antibacteriano a cada duas pessoas, embora as consequências da infecção por Helicobacter pylori possam levar a complicações graves. Em primeiro lugar, é a gastrite e a úlcera péptica que afetam o estômago e o duodeno. Patologias não tratadas do aparelho digestivo com imunidade reduzida se transformam em formações malignas, podendo causar sangramento, perfuração da parede do estômago, sepse e morte.

Quando iniciar a terapia para heliobacteriose, o que levar, quanto tempo dura o tratamento - todas essas perguntas serão respondidas por um especialista qualificado de uma instituição médica.

Diagnóstico mínimo para suspeita de heliobacteriose

O médico prescreve um exame diagnóstico para determinar a quantidade de helicobacter pylori no corpo do paciente, como sua presença afetou a membrana mucosa do trato digestivo e também para saber qual tratamento escolher em um caso específico. Os métodos para o diagnóstico de heliobacteriose são determinados individualmente. O exame diagnóstico pode ser realizado em laboratório público ou privado.

Para avaliar a condição da mucosa gástrica, o gastroenterologista irá prescrever definitivamente um exame endoscópico:

• FGS (fibrogastroscopia);
• FGDS (fibrogastroesofagoduodenoscopia).

A endoscopia gástrica revela úlceras, edema, hiperemia, achatamento da mucosa gástrica, edema e produção de grande quantidade de muco turvo. No entanto, não confirma ou nega a presença de helicobacter pylori. Para fazer isso, durante uma endoscopia do estômago, é realizada uma biópsia - uma coleção de tecido da mucosa para pesquisas futuras.

Métodos de diagnóstico usando biópsia:

Cultura bacteriológica. Um método extremamente preciso para identificar bactérias e determinar sua sensibilidade aos agentes antibacterianos é realizado inoculando bactérias de tecidos retirados como resultado de endoscopia em um meio nutriente especial.

Microscopia de contraste de fase. O exame microscópico de uma amostra de biópsia não tratada da membrana mucosa revela grandes colônias de bactérias Helicobacter pylori.

Exame histológico. A biópsia da membrana mucosa é estudada ao microscópio e, na presença do Helicobacter, é fácil de detectar. O estudo é considerado o "padrão ouro" para esclarecer a prevalência de bactérias, por isso é mais frequentemente prescrito.

Método imunohistoquímico. O ensaio imunoenzimático (ELISA), que permite esclarecer a presença do Helicobacter nos tecidos da mucosa colhidos durante a biópsia, é muito preciso, mas requer equipamentos de alta tecnologia, portanto não está disponível para todas as instituições médicas.

Teste de Urease. Uma biópsia gástrica obtida durante a endoscopia é imersa em uma solução de ureia. Então, durante o dia, é registrada a dinâmica das mudanças na acidez da solução. Mudar sua cor para vermelho sinaliza uma infecção por Helicobacter pylori. Quanto mais intensa a coloração, maior a concentração de bactérias.

Reação de cor da polimerase (PCR). Um método muito preciso avalia a resposta do sistema imunológico ao aparecimento de microorganismos estranhos, seu número diretamente no material biológico retirado do estômago.

Análise para citologia. O método de baixa sensibilidade consiste em tingir as impressões digitais retiradas da biópsia e estudá-las em ampliações múltiplas.

Caso seja impossível realizar endoscopia e biópsia da mucosa gástrica, são prescritos os seguintes exames:

• Teste de respiração de Urease. É realizado durante o exame inicial e na avaliação da eficácia do tratamento. Amostras de ar são retiradas do paciente, o nível de amônia e dióxido de carbono é avaliado nelas. Após o café da manhã e a introdução de carbonos C13 e C14 marcados no corpo, as amostras de ar são testadas novamente 4 vezes. Quando a concentração de carbono marcado neles aumenta, o resultado do teste é considerado positivo.
• Ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA) para a presença de helicobacter pylori em fluidos biológicos humanos (sangue, saliva, suco gástrico). O método é usado uma vez naqueles que contraíram pela primeira vez, uma vez que os anticorpos contra bactérias persistem por vários anos, não é usado para avaliar a eficácia do tratamento.

• Análise de fezes por reação em cadeia da polimerase (PCR). O método exato de determinar a presença de bactérias requer alto nível de equipamento de laboratório e raramente é usado.

Na maioria das vezes, é o suficiente para realizar uma análise, enfocando as capacidades de uma instituição médica.

Indicações e princípios básicos de terapia

Com a descoberta da principal causa da gastrite e das úlceras do estômago e intestino delgado, ocasionadas pela introdução do Helicobacter pylori no organismo, iniciou-se uma nova etapa no tratamento da heliobacteriose. É baseado na terapia de erradicação - o tratamento de bactérias por meio da administração complexa de combinações de medicamentos:

• Antibióticos;
• Agentes antibacterianos;
• Medicamentos que reduzem a acidez do suco gástrico.

Os medicamentos para reduzir a secreção de ácido gástrico privam as bactérias de seu habitat habitual.

Indicações para o uso de regimes de antibioticoterapia

Nem todos os portadores de helicobacter pylori estão doentes com heliobacteriose, portanto, no primeiro estágio, é importante consultar um gastroenterologista e especialistas relacionados sobre como tratar a bactéria.

Existem padrões desenvolvidos pela comunidade gastroenterológica global para indicações importantes para o uso da terapia de erradicação:

• Gastrite atrófica (pré-câncer);
• Malte, linfoma;
• Úlcera de estômago e duodenal;
• Condição após remoção de um tumor maligno do estômago;
• A presença de câncer de estômago em parentes do ambiente imediato.

Recomendações do conselho mundial de gastroenterologistas sobre quando prescrever terapia contra Helicobacter pylori:

• Dispepsia funcional;
• Refluxo - esofagite (refluxo do conteúdo do estômago para o esôfago);
• Tratamento de patologias com AINEs.

Como curar a heliobacteriose de forma confiável e confortável?

Parâmetros padrão da terapia de erradicação no atual estágio de desenvolvimento da gastroenterologia:

• A eficácia do tratamento não é inferior a 80% dos casos de infecção por Helicobacter.
• Um alto nível de segurança, uma vez que para uso prático não são utilizados esquemas que tenham mais de 15% do total de pacientes com casos com efeitos colaterais de medicamentos.
• A duração máxima do tratamento. Quanto a heliobacteriose é tratada: são cursos de 7, 10 ou 14 dias.
• Reduzir a frequência de ingestão de medicamentos por meio do uso de agentes de liberação prolongada.
• Possibilidade de fácil intercambialidade de um medicamento que não se enquadrou em alguns parâmetros do esquema.

Métodos eficazes de tratamento para Helicobacter pylori

Ao longo de três décadas, vários esquemas eficazes foram criados que determinam como curar a heliobacteriose. Em 2005, a Holanda sediou o Congresso Mundial de Gastroenterologia, que desenvolveu protocolos para o tratamento de infecções. A terapia consiste em três linhas ou estágios. Se a primeira linha for ineficaz, a segunda linha será atribuída. Se não der um efeito positivo, são usados medicamentos de terceira linha.

Primeira linha de terapia de erradicação

O regime de primeira linha contém três medicamentos: os agentes antibacterianos Claritromicina, Amoxicilina e o inibidor da bomba de prótons Omeprazol ou seus derivados. O omeprazol destina-se a regular a acidez gástrica. A droga alivia com sucesso os sintomas de gastrite e úlceras, ajuda a não aderir a restrições dietéticas estritas, embora o tratamento ainda exija ajustes dietéticos. A amoxicilina, se necessário, é substituída por Metronidazol ou Nifuratel.

Em alguns casos, o gastroenterologista adiciona preparações de bismuto ao esquema, que têm as seguintes ações:

• Adstringente;
• Gastroprotetor;
• Anti-inflamatório.

Embora na maioria das vezes as preparações de bismuto sejam incluídas na segunda linha de terapia de erradicação, elas também mostram suas qualidades positivas na primeira linha: elas formam uma película na superfície da mucosa gástrica que resiste à dor e à inflamação.

Como a heliobacteriose é tratada em pacientes idosos na primeira linha - um esquema mais suave:

• Um antibiótico (amoxicilina);
• Preparações de bismuto;
• Inibidores da bomba de protões.

O curso de primeira linha dura uma semana, com menos frequência - não mais do que 2 semanas. Na esmagadora maioria dos casos (95%) isso é suficiente e não há necessidade de passar para a segunda linha. Se esse esquema for ineficaz, eles passam para o próximo estágio.

Segunda linha de terapia de erradicação

No segundo estágio, um regime de terapia de quatro componentes é aplicado, que inclui:

• Dois antibióticos contendo o ingrediente ativo Tetraciclina e Metronidazol;
• Preparação de bismuto;
• Inibidor da bomba de prótons.

Antibacterianos não devem ser usados no primeiro esquema de tratamento, uma vez que o helicobacter pylori já desenvolveu resistência a eles.

O que tomar como alternativa - a segunda opção:

• 2 antibióticos - princípio ativo Amoxicilina e Nitrofurano;
• Preparação de bismuto (dicitrato tripotássico);
• Inibidor da bomba de prótons.

As preparações de bismuto atuam como citoprotetor, protegem a membrana mucosa, aumentam sua resistência e servem para prevenir recaídas. As propriedades protetoras das preparações de bismuto podem ser reduzidas ao beber leite, sucos, frutas.

O curso de segunda linha dura de 10 a 14 dias.

Terapia de erradicação de terceira linha

Se o segundo regime de tratamento para heliobacteriose for ineficaz, medicamentos de terceira linha são usados. Antes de prescrever medicamentos, o médico prescreve uma endoscopia com biópsia e uma cultura bacteriológica de uma biópsia para verificar sua sensibilidade aos antibióticos. Com base em seus resultados, um terceiro regime de tratamento é prescrito.

O que fazer na terceira linha de terapia:

• Os dois medicamentos antibacterianos mais eficazes não usados anteriormente;
• Preparações de bismuto;
• Inibidores da bomba de protões.

O dicitrato tripotássico de bismuto alivia as manifestações de dispepsia (inchaço, azia, dor de estômago), estimula a regeneração da membrana mucosa e exibe propriedades bactericidas contra o Helicobacter pylori.

Para manter a microflora intestinal normal, o médico pode recomendar o uso de probióticos, para a prevenção de recaídas - o uso de gastroprotetores.

Leia mais: Protocolo de tratamento do Helicobacter pylori

Antibióticos - remédio nº 1 para o tratamento de Helicobacter pylori

Antibióticos de primeira linha: claritromicina, amoxicilina (flemoxina)

Segundo estudos realizados na década de 80 do século passado para estudar a sensibilidade do helicobacter pylori aos antibacterianos, em condições de laboratório estéreis eles são sensíveis aos efeitos de 21 medicamentos desse grupo farmacológico.

Mas, na prática, descobriu-se que alguns dos medicamentos são impotentes contra as bactérias devido aos efeitos agressivos do ambiente ácido do suco gástrico. Além disso, nem todos os antibióticos podem penetrar profundamente nos tecidos da membrana mucosa do estômago e intestinos, onde estão localizadas as colônias de helicobacter.

Apenas alguns medicamentos antibacterianos foram cuidadosamente selecionados:

• Tetraciclina,
• Amoxicilina (Flemoxina),
• Levofloxacina,
• Azitromicina,
• Claritromicina.

Amoxicilina (Flemoxina)

Este agente antibacteriano de amplo espectro está incluído na primeira e na segunda linha de terapia de erradicação da heliobacteriose. A amoxicilina (flemoxina) é um antibiótico do grupo das penicilinas semissintéticas. Sua peculiaridade é que a droga destrói apenas microrganismos patogênicos em divisão, portanto, não é prescrita simultaneamente com bacteriostáticos que suprimem a divisão de microrganismos.

As contra-indicações ao uso de antibióticos penicilina, incluindo a amoxicilina, têm um pequeno alcance.

Contra-indicações absolutas e relativas:

• hipersensibilidade às penicilinas;
• Mononucleose infecciosa;
• tendência a reações leucemóides;
• com cautela: gravidez, insuficiência renal, história de colite.

Amoxiclav é um agente antibacteriano contra cepas resistentes de Helicobacter pylori

É um antibiótico combinado que é a síntese de duas drogas: a amoxicilina e o ácido clavulânico, o que aumenta sua eficácia contra bactérias resistentes à ação das penicilinas. Muitas cepas de bactérias patogênicas desenvolveram resistência à penicilina usada há muito tempo e "aprenderam" a destruir suas moléculas com suas enzimas -? -Lactamases.

O ácido clavulânico é um β-lactama que se liga à β-lactamase, enquanto a amoxicilina destrói o helicobacter pylori. As contra-indicações são semelhantes às de tomar amoxicilina, além disso - disbiose grave.

Claritromicina (Klacid) - agente antibacteriano

Este medicamento do grupo das eritromicinas (macrolídeos) é frequentemente usado na prescrição de terapia de erradicação de primeira linha. Ele exibe um mínimo de efeito tóxico. Os efeitos colaterais foram registrados em apenas 2% dos pacientes.

Efeitos colaterais:

• diarréia,
• nausea e vomito,
• raramente: gengivite e estomatite,
• muito raro: estagnação da bile.

A claritromicina é uma droga muito eficaz, o helicobacter pylori raramente apresenta resistência a ela. Ele interage facilmente com os inibidores da bomba de prótons, que se reforçam mutuamente.

Contra-indicações:

hipersensibilidade a drogas do grupo macrolídeo.

Use com cuidado nas seguintes condições:

• Gravidez (1 trimestre);
• Idade das crianças (até 6 meses);
• Insuficiência renal hepática.

Azitromicina - um medicamento antibacteriano como substituto do Helicobacter pylori

Este é um antibiótico de terceira geração do grupo dos macrolídeos, prescrito como uma alternativa para os efeitos colaterais graves da claritromicina (diarreia e outros). O número de efeitos colaterais é de apenas 0,7%, o medicamento é tomado apenas uma vez ao dia. Sua concentração ajuda a realizar uma ação dirigida contra o Helicobacter pylori no estômago do paciente.

A tetraciclina é a droga de escolha para a terapia de erradicação de segunda linha

Esse antibiótico tem amplo espectro de ação, mas apresenta toxicidade aumentada, que se manifesta na ausência de seletividade não apenas contra o helicobacter pylori e outras bactérias patogênicas, mas também contra o seu próprio macroorganismo.

Ação negativa da tetraciclina:

Viola a espermatogênese;

Causa anemia, trombocitopenia, leucopenia, inibindo a hematopoiese;

• Viola a divisão das células epiteliais;
• Provoca a formação de úlceras e erosões no estômago, dermatites cutâneas;
• Interrompe a síntese de proteínas;
• Tem efeito tóxico no fígado;
• Causa distúrbios neurológicos em crianças, inibe o crescimento dos ossos e dentes.

O antibiótico não é prescrito para crianças menores de 8 anos, mulheres grávidas, pacientes com leucopenia. A tetraciclina é prescrita com cautela para úlcera péptica, insuficiência hepática e renal.

Levofloxacina - um medicamento do grupo das fluoroquinolonas

Este antibiótico de amplo espectro pertence ao grupo das fluoroquinolonas e é usado em regimes de segunda ou terceira linha. Isso se deve ao aumento da toxicidade.

O efeito negativo da Levofloxacina:

Inibe o crescimento do tecido ósseo e cartilaginoso em adolescentes com menos de 18 anos.

Contra-indicações:

• Gravidez;
• Intolerância individual às fluoroquinolonas;
• História da epilepsia.

Há avaliações de médicos em atividade sobre a resistência do helicobacter pylori à levofloxacina, portanto, a droga nem sempre é eficaz.

Quimioterapia de Helicobacter pylori com drogas antibacterianas

Metronidazol para heliobacteriose

Este bactericida pertence ao grupo dos nitroimidazóis, é utilizado na quimioterapia de infecções. Sua ação se baseia na destruição do material genético das células patogênicas pela penetração de metabólitos tóxicos do metronidazol nele.

Este é o primeiro remédio que conseguiu eliminar a heliobacteriose. O metronidazol em combinação com preparações de bismuto foi usado em seu tratamento por Barry Marshall, o descobridor do helicobacter pylori, que bebeu a cultura da bactéria e, portanto, causou gastrite.

Com um tratamento curto, o medicamento não apresenta propriedades tóxicas. Não é prescrito para mulheres no primeiro trimestre da gravidez, para indivíduos com intolerância individual.

Possíveis efeitos colaterais:

• Dermatite alérgica;
• Sabor metálico na boca;
• Nausea e vomito;
• Coloração da urina marrom-avermelhada;
• Reações severas quando combinado com álcool.

A resistência do helicobacter pylori ao metronidazol tem aumentado recentemente, chegando a 60% do total de pacientes.

Macmiror (Nifuratel) com heliobacteriose

Uma droga antibacteriana do grupo do nitrofurano tem efeito bacteriostático e bactericida. Macmiror impede que as bactérias se multipliquem ligando-se aos ácidos nucléicos e inibe os processos bioquímicos em suas células.

Com o uso de curto prazo, não tem efeito tóxico, não é prescrito para intolerância individual. Use com cuidado em mulheres grávidas, uma vez que o medicamento atravessa a placenta. Durante a amamentação e o uso simultâneo de Macmirora, existe um risco elevado de o medicamento passar para o leite, portanto, a amamentação deve ser temporariamente abandonada.

Possíveis efeitos colaterais:

• Alergia;
• Gastralgia;
• Nausea e vomito;
• Azia.

O medicamento é usado em esquemas de segunda e terceira linha, é mais eficaz do que o metronidazol e o helicobacter pylori ainda não desenvolveu resistência a ele. Uma vez que McMiror demonstrou toxicidade mínima em esquemas de 4 componentes em crianças, recomenda-se que seja prescrito em esquemas de primeira linha em crianças e adultos como um substituto para Metronidazol.

Preparações de bismuto (De-Nol)

Citrato tripotássico (subcitrato de bismuto coloidal) é o ingrediente ativo da droga antiúlcera De-Nol. Esse medicamento foi usado mais cedo, antes mesmo de ser incluído no regime de terapia de erradicação. A ação do De-Nol baseia-se na criação de uma película protetora nas paredes do estômago e duodeno, que evita que o suco gástrico ácido chegue às áreas lesadas.

Além disso, De-Nol estimula o acúmulo de enzimas de regeneração epidérmica nos tecidos da membrana mucosa, aumenta a produção de muco protetor, o que reduz o efeito agressivo do suco gástrico. Isso causa epitelização de erosões e cicatrizes de úlceras.

Estudos realizados no âmbito do tratamento do helicobacter pylori descobriram que o De-Nol e outras preparações de bismuto inibem o seu crescimento, transformando o habitat da bactéria e agindo sobre ele como bacteriostático. Graças a esse efeito, a bactéria sai rapidamente do corpo do paciente.

De-Nol tem uma vantagem sobre outras preparações de bismuto - penetra profundamente na membrana mucosa, onde existe a maior concentração de bactérias patogênicas. O bismuto destrói as membranas dos corpos microbianos, acumula-se dentro das células.

Os curtos cursos de terapia medicamentosa não prejudicam o corpo humano, uma vez que o De-Nol não penetra no sistema circulatório, é excretado pelos sistemas digestivo e urinário.

Contra-indicações:

• Intolerância individual;
• Gravidez e lactação;
• Insuficiência renal grave.

As preparações de bismuto penetram na barreira placentária e no leite materno. Em caso de função excretora renal prejudicada, o bismuto pode se acumular no corpo.

Inibidores da bomba de prótons: Omez, Pariet

Os medicamentos neste grupo (IBP, inibidores da bomba de prótons) são necessariamente incluídos no regime de terapia de erradicação de primeira e segunda linha. O mecanismo de ação da bomba de prótons se baseia no bloqueio das células do revestimento do estômago. Eles produzem ativamente ácido clorídrico agressivo e enzimas proteolíticas que dissolvem proteínas.

Omez, Pariet reduzem a secreção de suco gástrico, o que afeta negativamente as bactérias, estimulando sua erradicação. Além disso, uma diminuição da acidez do suco estimula a rápida regeneração de erosões e úlceras, aumenta a eficácia dos medicamentos antibacterianos.

Para aumentar a resistência aos ácidos dos inibidores da bomba de prótons, eles são produzidos em cápsulas protetoras que não podem ser mastigadas e se dissolvem no intestino. No mesmo local, o PPI é absorvido pelo aparelho circulatório e, do sangue, os inibidores penetram nas células parietais, onde retêm suas propriedades por muito tempo.

Os efeitos colaterais devido à ação seletiva dos IBP são muito raros. Eles se manifestam da seguinte forma:

• Tontura;
• Dor de cabeça;
• Náusea;
• Diarréia.

Os IBPs não são prescritos para mulheres grávidas, lactantes e crianças menores de 12 anos, embora Pariet seja usado com sucesso no tratamento de crianças.

Possíveis complicações do tratamento com antibióticos

Fatores que aumentam o risco de efeitos colaterais durante a terapia de erradicação:

• Intolerância individual às drogas;
• A presença de patologias somáticas;
• O estado negativo da microflora intestinal no período inicial de tratamento.

Complicações da terapia de erradicação - efeitos colaterais:

• Reação alérgica aos componentes dos medicamentos que desaparece após a retirada;
• Fenômenos dispépticos do trato gastrointestinal (desconforto no estômago e intestinos, gosto de amargura e metal, náuseas e vômitos, diarréia, flatulência). Normalmente, todos esses fenômenos desaparecem espontaneamente após um curto período de tempo. Em casos raros (5-8%), o médico prescreve medicamentos para vômitos ou diarreia, ou cancela o curso.
• Disbacteriose. É mais frequentemente manifestada em pacientes com disfunção gastrointestinal prévia, desenvolve-se durante o tratamento com drogas da série da tetraciclina ou durante a terapia com macrolídeos. Um curso de curta duração não é capaz de perturbar o equilíbrio da microflora intestinal; para a prevenção da disbiose, é necessário usar mais produtos lácteos fermentados: iogurte, kefir.

Como se livrar do Helicobacter pylori sem incluir antibióticos no regime de erradicação?

Existe essa oportunidade - você não pode usar a terapia de erradicação nos seguintes casos:

• Concentração mínima de helicobacter pylori;
• Não há sinais clínicos de patologias associadas à heliobacteriose: úlceras gástricas e intestinais, dermatite atópica, gastrite do tipo b, anemia.

Para portadores assintomáticos do Helicobacter pylori, uma opção de tratamento leve está sendo desenvolvida e não representa um fardo sério. Inclui medicamentos para fortalecer o sistema imunológico e normalizar a microflora gastrointestinal.

Bactistatina Bioaditiva

A bactistatina ajuda a normalizar o equilíbrio da microflora gastrointestinal, ativa a resposta imunológica, melhora o funcionamento do sistema digestivo, a motilidade intestinal. O curso de tratamento com Baktistatina é planejado para 2-3 semanas.

Contra-indicações:

• Intolerância individual;
• Gravidez;
• Lactação.

[Vídeo] Dr. Berg - HELICOBACTER PILORI: tratamento SEM antibióticos. 6 remédios naturais para Helicobacter:

Qual médico trata a heliobacteriose?

Se dores e outros sintomas negativos aparecerem no estômago, bem como quando as bactérias forem diagnosticadas, você deve consultar um gastroenterologista. Se as crianças tiverem problemas semelhantes, você deve consultar um gastroenterologista pediátrico. Na ausência desses especialistas, você precisa entrar em contato com um terapeuta, ao tratar de crianças - para um pediatra.

Autor do artigo: Danilova Tatyana Vyacheslavovna | Infectista

Educação: em 2008 recebeu um diploma em Medicina Geral (Medicina Geral) da Pirogov Russian Research Medical University. Imediatamente passou um estágio e recebeu o diploma de terapeuta.