AVC Hemorrágico - Causas, Sintomas E Consequências, Tratamento E Prognóstico

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Última modificação: 2023-12-16 21:47

Derrame cerebral

O AVC hemorrágico é diagnosticado em 7 a 8% dos pacientes com neuropatologia. A doença é caracterizada por patogênese grave com mortalidade de até 50% e incapacidade de até 80%.

A identificação oportuna dos primeiros sinais da doença e a entrega rápida do paciente à clínica em cerca de 15% aumentam a probabilidade de um desfecho favorável de AVC hemorrágico.

O que é AVC hemorrágico?

A forma nosológica inclui dois termos: "hemorragia" é uma hemorragia, e a palavra "derrame" significa um infarto (necrose isquêmica) de uma parte do cérebro.

O AVC hemorrágico é uma hemorragia hipertensiva no parênquima do cérebro, acompanhada por distúrbio agudo da circulação cerebral, perda de funções da área afetada, desenvolvimento de patogênese no núcleo e zona perifocal (ao redor do núcleo). A doença se manifesta por sintomas neurológicos gerais e locais.

O AVC hemorrágico é principalmente uma complicação da hipertensão.

Patogênese mais grave em comparação com AVC isquêmico está associada ao efeito cumulativo de:

• Hemorragia no tecido cerebral, compressão dos vasos circundantes;
• Processos necróticos inflamatórios no centro de um derrame;
• Processos distróficos e inflamatórios na periferia do núcleo.

Existem dois tipos principais de hemorragias cerebrais de diferentes origens:

• Acidente vascular cerebral hemorrágico (GI) - hemorragia / permeação do parênquima cerebral;
• As hemorragias subaracnoides (HAS) são hemorragias não traumáticas do córtex cerebral que não estão de forma alguma associadas a malformações vasculares.

Na observação inicial do paciente, as hemorragias são diagnosticadas como hematoma intracerebral (HIM). A diferenciação é feita na clínica com base nos resultados da visualização instrumental (MRI, CT) das estruturas do cérebro e do crânio.

Existem várias opções para a localização de hemorragias cerebrais, a saber:

• Putamenal lateral (lateral) - na lateral da cápsula interna;
• Subcortical (subcortical);
• Lobar - no primeiro lóbulo do cérebro;
• Talâmico (medial) - localizado em direção ao centro da cápsula interna;
• Misturado;
• Cerebelar;
• Haste (pavimento).

Os derrames putamenais são comuns - são responsáveis por até metade de todos os tipos de derrames hemorrágicos, os derrames subcorticais e talâmicos são menos comuns - cerca de 15% para cada tipo. Hemorragias no cerebelo e tronco cerebral são muito menos comuns - até 8% de todos os acidentes vasculares cerebrais.

As lesões mais graves do corpo são hemorragias maciças no hemisfério, tronco ou cerebelo do cérebro. Os acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos desenvolvem-se mais frequentemente em homens com tendência para hipertensão e maus hábitos. A probabilidade de hemorragia cerebral aumenta com a idade.

Em mulheres com idade entre 30-40 anos, o risco de AVC hemorrágico está associado ao parto e ao período pós-parto e é causado pela estratificação do sangramento maciço no parto / pós-parto em distúrbios do sistema cardiovascular.

Conteúdo:

• Sintomas de AVC hemorrágico
• Causas de AVC hemorrágico
• Coma com derrame hemorrágico
• Passando em um exame médico e social
• Tratamento de AVC hemorrágico

Sintomas de AVC hemorrágico

Mais de cem sintomas clínicos diferentes de acidente vascular cerebral hemorrágico são conhecidos; a transformação de um acidente vascular cerebral isquêmico em hemorrágico também é possível. Isso complica muito o diagnóstico diferencial da doença. Os sinais primários que indicam um acidente vascular cerebral devem ser determinados pela descrição das sensações do paciente, alterações na fala, forte dor de cabeça, comprometimento da consciência.

Use também testes simples para detectar derrames (aqui)

Possíveis precursores de AVC hemorrágico

• Formigamento, dormência na metade do rosto;
• Dor forte e aguda nos olhos, perda parcial da visão;
• Perda repentina de equilíbrio;
• Dificuldade em entender a fala.

Eles aparecem um pouco antes do ataque, mas não são sinais obrigatórios de GI.

Para derrame hemorrágico, um início súbito da doença é mais característico. Na véspera ou um pouco antes de um ataque, o estresse é possível na forma de estresse físico e / ou emocional.

Atenção! Qualquer um dos seguintes sinais, bem como outros sintomas que indicam um distúrbio súbito das funções vitais, é um motivo para uma chamada urgente de uma ambulância (o algoritmo para chamar uma ambulância está aqui).

Durante uma conversa telefônica com o operador, é necessário descrever claramente os sinais de AVC encontrados no paciente.

Sinais de um AVC hemorrágico em uma pessoa consciente:

• Dor de cabeça que está crescendo rapidamente;
• Náusea, vômito;
• Palpitações cardíacas;
• Intolerância à luz brilhante, "círculos" e "mosquitos" diante dos olhos;
• paresia, Paralisia de braços, pernas, músculos faciais;
• Dificuldade em falar.

Sinais de AVC hemorrágico em uma pessoa inconsciente:

Não tente trazer o paciente de volta à consciência!

Existem quatro estágios distintos de regressão da consciência. Eles podem ser definidos independentemente da seguinte forma:

• Atordoamento - uma aparência incompreensível do paciente, resposta fraca a outros;
• Sonolência - lembra um sonho de olhos abertos, o olhar é direcionado ao espaço;
• Estupor - assemelha-se a um sono profundo, uma reação fraca das pupilas, um leve toque na córnea do olho do paciente é acompanhado por uma reação, o reflexo de deglutição é preservado;
• Coma - sono profundo, sem reações.

Uma convulsão epileptiforme (semelhante à epilepsia) também é uma das possíveis estréias do AVC hemorrágico. Normalmente, esse sintoma ocorre em 10% dos pacientes com acidente vascular cerebral lobar.

Em caso de comprometimento da consciência, é necessário evitar que a língua afunde, para evitar o bloqueio das vias aéreas. Antes da chegada da ambulância, a vítima deve ser deitada em posição horizontal, com a cabeça ligeiramente levantada.

Até 90% dos pacientes com GI apresentam distúrbio de consciência ao serem admitidos na clínica. Em alguns pacientes, a regressão da consciência é gradual, do atordoamento e inferior, até o coma. Ao primeiro sinal de um AVC, você deve chamar imediatamente uma ambulância. É muito importante!

A probabilidade de morte em AVC hemorrágico, dependendo da condição do paciente:

• Consciência limpa - até 20%
• Atordoar - até 30%;
• Sonolência (leve turvação da consciência) - até 56%;
• Sopor (subcomme - depressão profunda da consciência) - até 85%
• Coma - até 90%.

Causas de AVC hemorrágico

Em cerca de 2 a 15% dos casos, as causas do AVC hemorrágico permanecem desconhecidas. Na história de 25% dos pacientes, há referências a acidentes cerebrovasculares agudos de etiologia obscura.

As principais causas comprovadas de AVC hemorrágico:

• Hipertensão arterial;
• Fumar;
• Diabetes;
• Dislipidemia;
• Fibrilação atrial;
• Doenças do sistema cardiovascular;
• Estenose assintomática das artérias carótidas;
• Anemia falciforme;
• Obesidade;
• Estilo de vida sedentário.

Razões de GI que uma pessoa pode corrigir por conta própria

A prevenção regular de AVC simples, baseada no conhecimento da fisiopatologia do sistema cardiovascular, reduz o risco de AVC e morte prematura de pessoas que cuidam de sua saúde em 10-30%.

Hipertensão arterial

A hipertensão arterial é registrada em 70-80% dos sobreviventes de AVC

A hipertensão prolongada é acompanhada por aterosclerose, perda de elasticidade, vasodilatação forçada e estreitamento das paredes. Um salto brusco na pressão arterial pode provocar a ruptura das paredes dos vasos do cérebro.

Pressão sanguínea (PA) recomendada:

• Homens / mulheres com menos de 40 anos:

  • ótimo - 120/80 mm Hg;
  • normal - 130/85 mm Hg

• Homens:

  • de 40 a 49 anos - 150/98 mm Hg
  • de 49 a 79 anos - 155/103 mm Hg

• Mulheres:

  • de 40 a 49 anos 150/94 mm Hg
  • de 49 a 79 anos 177/97 mm Hg

A correção da pressão arterial por medicamentos é um fator importante na prevenção de AVC. Diminuição da pressão em 5 mm Hg. reduz o risco de acidente vascular cerebral em 14% e o risco de morte em 7%.

A correção deve ser iniciada na pressão:

• acima de 140/90 em uma população de pessoas sem histórico de doenças cardiovasculares;
• acima de 130/85 na população de pessoas que sofrem de doença isquêmica do coração, diabetes, doença renal, patologias cerebrovasculares.

Para automonitoramento da pressão arterial, tonômetros automáticos e semiautomáticos com manguito de ombro ou punho são recomendados (Omron, Nissei, AND, outros). A escolha dos medicamentos deve ser combinada com o cardiologista. Encaminhamentos para um cardiologista `` em uma cota '' podem ser obtidos de um clínico geral na clínica local. O exame também pode ser feito mediante pagamento no centro de cardiologia.

Dislipidemia

A violação do metabolismo lipídico com um excesso de colesterol de baixa densidade leva ao estreitamento do lúmen dos vasos cerebrais, deterioração da nutrição do tecido nervoso, diminuição da função cerebral e desenvolvimento de aterosclerose.

A aterosclerose, inclusive no estágio subclínico, é a causa do aparecimento de AVC hemorrágico. Nível normal:

• colesterol total - até 5,0 mmol / l;
• lipoproteínas de baixa densidade (LDL) - 2,6-3,3 mmol / l;
• lipoproteína de alta densidade (HDL) - 1,03-1,52 mmol / l.

Com o nível de LDL elevado, a escolha dos medicamentos deve ser combinada com o terapeuta. A correção dos níveis de colesterol é realizada por agentes farmacológicos - estatinas, fibratos, niacina. As estatinas são muito eficazes em derrames isquêmicos, menos eficazes em hemorragias cerebrais.

Diabetes

Valores de glicose plasmática em jejum:

• menos de 6,1 mmol / l - nível normal;
• de 6,1 a 7,0 mmol / l - um precursor de desordens do metabolismo de carboidratos;
• mais de 7,0 mmol / l - diabetes mellitus (é necessária confirmação clínica).

Todas as informações detalhadas sobre diabetes mellitus (aqui)

As leituras de glicose no sangue total diferem. Máquinas portáteis de automonitoramento de glicose no sangue estão disponíveis comercialmente. As máquinas têm uma função de notificação de glicose alta / baixa integrada. Na Rússia, medidores portáteis de glicose no sangue da série OneTouch, Omelon e outros são recomendados para uso. O ajuste terapêutico do metabolismo dos carboidratos é acordado com o médico, a escolha dos fármacos depende do tipo de diabetes.

Gravidez e condições pós-parto

O AVC hemorrágico no período pós-parto é diagnosticado em 30% de todos os AVCs em mulheres de 30 a 40 anos

As hemorragias subcorticais são mais comuns, com menos frequência - hemorragias no parênquima. As hemorragias geralmente são causadas por perda maciça de sangue no nascimento e distúrbios associados no sistema cardiovascular. O tratamento é realizado levando-se em consideração a natureza da patologia identificada.

Fumar

O tabagismo é uma das principais causas de acidente vascular cerebral. O efeito estimulante da nicotina na patogênese da aterosclerose foi comprovado. Parar de fumar reduz significativamente o risco de acidente vascular cerebral. (ver tabela de avaliação de risco cardiovascular SCORE)

Estilo de vida sedentário

O apelo ao esporte se aplica mais aos jovens. Para os idosos e idosos, basta fazer exercícios físicos moderados em um grupo da mesma idade, ou caminhar regularmente ao ar livre.

Período agudo de AVC hemorrágico

Quando um paciente é admitido na clínica, antes de medidas terapêuticas urgentes, são realizadas neuroimagem do cérebro e uma avaliação clínica da condição do paciente.

Sintomas do período agudo de GI que são importantes para determinar o prognóstico da doença

Os seguintes sintomas são considerados desfavoráveis (exceto para distúrbios de consciência):

• O volume do hematoma na substância cerebral é superior a 7 cm ³;
• O volume da hemorragia intraventricular é superior a 2 cm ³;
• A faixa etária do paciente é de 60 anos ou mais;
• Hipertensão arterial;
• Patologia crônica concomitante;
• Síndromes de luxação.

As síndromes de luxação são manifestações clínicas de distúrbios cerebrais agudos que se desenvolvem como resultado da expansão patológica do volume do cérebro quando sua localização normal (localização) no crânio muda.

Existem nove variantes do deslocamento da medula no crânio em relação à localização usual, incluindo duas principais que são de vital importância no AVC.

O deslocamento do cérebro em direção às estruturas anatômicas é caracterizado pelos seguintes sintomas:

• Inserção temporotentorial, cerebelar-tentorial - acompanhada de nistagmo (movimentos rítmicos do globo ocular), paresia do olhar (o olhar não consegue acompanhar o movimento do objeto), diminuição da resposta à luz, atonia muscular, arritmia no ECG;
• Amígdalas cerebelares no forame magno - acompanhada por tipos patológicos de respiração arrítmica, desaparecimento do reflexo faríngeo, diminuição do tônus muscular e pressão arterial.

Outros sintomas de um prognóstico desfavorável de hemorragia intracraniana

O estudo deve ser realizado apenas por médico treinado, pois manipulações incompetentes podem agravar a gravidade do paciente.

Os sintomas são os seguintes:

• Anisocoria - diâmetros de pupila diferentes;
• Resposta da pupila diminuída à luz;
• Reflexo oculocefálico positivo - em uma pessoa em coma, quando a cabeça é virada à força, as pupilas são deslocadas na direção oposta à inclinação;
• Síndrome bulbar - fala prejudicada, pronúncia e deglutição do som, letargia dos músculos da língua e lábios;
• Síndrome pseudobulbar - os mesmos sinais da síndrome bulbar, mas não há letargia dos músculos da língua e lábios, mas há um choro sem causa e risos do paciente.

A condição do paciente é investigada na dinâmica da patogênese. O AVC hemorrágico é caracterizado por dois picos de exacerbação da doença, que coincidem com a mortalidade máxima dos pacientes:

• No segundo ou quarto dia - o pico está associado ao início da patogênese no foco do AVC hemorrágico;
• No décimo décimo segundo dia - o pico se deve ao acréscimo de complicações da patogênese.

Coma com derrame hemorrágico

Aproximadamente 90% dos pacientes com HI em estado de estupor ou coma morrem nos primeiros cinco dias, apesar da terapia intensiva

Os distúrbios da consciência são característicos de muitas patologias, manifestados pela inibição das funções da formação reticular do cérebro.

Disfunções cerebrais se desenvolvem sob a influência de:

• Endo- e exotoxinas - derivados de produtos finais do metabolismo;
• Oxigênio e fome de energia do cérebro;
• Desordens metabólicas nas estruturas do cérebro;
• Expansão do volume da substância cerebral.

De maior importância no desenvolvimento do coma são acidose, edema cerebral, aumento da pressão intracraniana, microcirculação cerebral e fluidos sanguíneos prejudicados.

O coma afeta o funcionamento do sistema respiratório, excreções (rins), digestão (fígado, intestinos).

Sair do coma em casa é impossível e muito difícil, mesmo na terapia intensiva.

A definição clínica do coma é feita de acordo com a GCS (Glasgow Coma Scale), alguns outros métodos são usados que são importantes para o clínico. Existem quatro estágios de coma. O mais leve é o primeiro, e o estado de desesperança do paciente corresponde ao quarto estágio do coma.

Passando em um exame médico e social

Um paciente que sofreu um AVC é definido como uma pessoa temporariamente incapacitada (DT). Com prognóstico laboral desfavorável, decorridos 3 meses do início do tratamento, surge a questão de encaminhar a pessoa para exame médico e social (MSE) para exame de:

• Invalidez (não há perspectiva de restauração de funções);
• Continuação do tratamento em licença médica (há possibilidade de dinâmica positiva e restauração de funções).

O ITU Bureau toma uma decisão com base nos dados de um exame objetivo do paciente, os resultados de estudos instrumentais e laboratoriais.

O que deve ser considerado antes de um exame de deficiência?

Quais médicos você precisa passar?

Relatórios clínicos exigidos pelo ITU Bureau:

• Cardiologista;
• Endocrinologista;
• Oculista;
• Neurologista / terapeuta.

Lista de estudos laboratoriais e instrumentais exigidos pelo ITU Bureau:

• Parâmetros sanguíneos gerais e bioquímicos;
• ECG, reoencefalografia (REG), eletroencefalograma (EEG);
• Tomografia computadorizada (TC), imagem por ressonância magnética (MRI);
• Radiografia em diferentes projeções do crânio e vértebras cervicais, inclusive com contraste;
• Ultra-som Doppler dos vasos do pescoço e do cérebro (USDG) / Doppler transcraniano (TCD);
• Punção lombar (se indicada).

Os especialistas do gabinete da UIT realizam um exame da capacidade de trabalho do paciente de acordo com vários indicadores, inclusive levando em consideração:

• A gravidade dos distúrbios piramidais (a capacidade de se mover, a capacidade de superar obstáculos, a coordenação da posição do corpo no espaço, a gravidade da paresia;
• A gravidade dos distúrbios extrapiramidais (problemas com a fala, lentidão na execução de ações habituais, coreia, atetose, coreoatetose, hemibalismo, mioclonia, hemiespasmo facial);
• O estado das funções dos órgãos da visão (hemianopsia, estreitamento do campo visual, amaurose, ambliopia, agnosia visual, diminuição da visão detalhada);
• O estado das funções cerebrais (afasia, déficit motor, dificuldade de comunicação);
• Crises epilépticas (focais / parciais, generalizadas);
• Distúrbios das funções mentais (astenia, demência, diminuição do estado intelectual, defeitos cognitivos).

Fatores considerados pela Comissão da UIT antes de tomar uma decisão:

• Curso desfavorável da doença, possibilidade de acidente vascular cerebral recorrente;
• Prognóstico pouco claro no trabalho, persistência de distúrbios cerebrais, recuperação lenta de funções;
• Incapacidade de retornar ao trabalho, diminuição das capacidades intelectuais e físicas abaixo do nível necessário para continuar trabalhando nas mesmas condições.

Grupos de deficiência para AVC hemorrágico:

O Grupo III envolve o retorno ao trabalho, tendo em consideração a necessidade de criar condições de trabalho mais fáceis;

O Grupo II pressupõe a presença de restrições à capacidade de movimentação, orientação e autoatendimento;

O grupo I pressupõe deficiências pronunciadas, perda da capacidade de autosserviço e de movimentação e diminuição da inteligência.

Escala de Resultado de AVC de Rankin e Índice de Barthel (aqui)

Tratamento de AVC hemorrágico

Existe um algoritmo geralmente aceito para a escolha de um método de tratamento de AVC hemorrágico.

Cirurgia

As táticas cirúrgicas são indicadas para:

• Hemorragias lobares e laterais de médio e grande volume;
• Deterioração da condição do paciente em um estudo dinâmico de TC / RM;
• Hematomas do cerebelo e tronco cerebral, causando sintomas neurológicos.

Contra-indicações para táticas cirúrgicas:

• Coma profundo com disfunções do tronco (100% de mortalidade);
• Hematomas mediais de qualquer tamanho (mortalidade 90-100%).

A terapia conservadora é indicada para:

• Estado estável do paciente e ausência de déficits neurológicos;
• Pequenos hematomas supratentoriais.

Existem duas abordagens principais para realizar a operação, a saber:

• Intervenções microneurocirúrgicas clássicas;
• Técnicas endoscópicas de microneurocirurgia.

A verificação visual dos hematomas antes da cirurgia inclui TC, estudos de ressonância magnética, angiografia cerebral e outros estudos, se indicado.

A intervenção cirúrgica é prescrita de acordo com os resultados da neuroimagem:

• O volume do VMG é superior a 30 ml;
• Deslocamento das cisternas cerebrais;
• Deterioração do estado clínico e neurológico.

Levando em consideração o treinamento de qualificação da equipe cirúrgica, os melhores resultados são mostrados pela técnica endoscópica (suave, permite visualizar a cavidade da operação). O método clássico de intervenção microcirúrgica é bom para as dificuldades de controle da homeostase do tecido cerebral.

Terapia conservadora e prevenção

Aqui, fornecemos medicamentos de diferentes grupos farmacológicos usados para o tratamento do período agudo do AVC hemorrágico. A regulação da pressão arterial e do angiospasmo é necessária no período agudo de acidente vascular cerebral hemorrágico.

Medicamentos anti-hipertensivos:

• Betabloqueadores seletivos (Atenolol, Metoprolol, Betaxolol, Bisoprolol, Nebivolol, Esmolol, Acebutolol);
• Betabloqueadores não seletivos (Anaprilin, Nadolol, Sotalol, Timolol, Oxprenolol, Pindolol, Penbutolol);
• Betabloqueadores mistos (Carvedilol, Labetalol).

Antagonistas de cálcio:

• Primeira geração (Isoptina, Finoptina, Fenigidina, Adalat, Corinfar, Kordafen, Cordipin, Diazem, Diltiazem);
• Segunda geração (Galopamil, Anipamil, Falipamil, Isradipina / Lomir, Amlodipina / Norvasc, Felodipina / Plendil, Nitrendipina / Octidipina, Nimodipina / Nimotop, Nicardipina, Lacidipina / Lazipil, Riodipina / Foridon);
• Terceira geração (Klentiazem).

Antiespasmódicos:

• Ação direta (Papaverina, No-shpa, Drotaverina, Nitroglicerina, Brometo de Otilonia, Mebeverina, Galidor, Gimekromon);
• Ação indireta (Aprofen, Ganglefen, Atropina, Difacil, Buscopan).

Inibidores da ECA (enzima de conversão da angiotensina):

• Grupo sulfidrilo (Benazepril, Captopril, Zofenopril);
• Grupo carboxilo (Cilazapril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Spirapril, Trandolapril);
• Grupo fosfinil (Fosinopril).

Os seguintes medicamentos auxiliares são usados para tratar acidente vascular cerebral hemorrágico:

• Sedativos (Diazepam, Elenium, Phenobarbital);
• Hemostático (Dicinon / Etamsilato, Rutin, Vikasol, Ácido ascórbico);
• Antiprotease (Gordox, Contrikal);
• Multivitaminas com micro e macroelementos (pantotenato de cálcio, gluconato de cálcio);
• Antifibrinolítico (ácido gama-aminocapróico, reopoliglucina);
• Nootropic (Cortexin);
• Laxantes (Regulax, Glaxena).

Medicamentos para a regulação da pressão intracraniana e edema cerebral:

• Diuréticos (Manitol, Lasix);
• Corticosteróides (dexametasonzona);
• Substituição de plasma (Reogluman).

Assim, o AVC hemorrágico é uma forma grave de distúrbios agudos da circulação cerebral, que se caracteriza por um alto índice de mortalidade e incapacidade. O período de recuperação pode durar até dois anos. A reabilitação visa ensinar o paciente como superar os déficits neurológicos. A deficiência é acompanhada por uma diminuição significativa na qualidade de vida do paciente e de seu ambiente.

Autor do artigo: Sokov Andrey Vladimirovich | Neurologista

Educação: Em 2005 concluiu um estágio na IM Sechenov First Moscow State Medical University e recebeu um diploma em Neurologia. Em 2009, concluiu os estudos de pós-graduação na especialidade “Doenças nervosas”.