Tuberculose Dos Ossos E Articulações - Causas, Sintomas, Diagnóstico E Tratamento Da Tuberculose Dos Ossos

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Última modificação: 2024-01-07 17:51

Causas, sintomas, diagnóstico e tratamento da tuberculose dos ossos e articulações

Conteúdo:

• O que é tuberculose óssea?
• Sintomas de tuberculose óssea
• Causas da tuberculose óssea
• Fases do processo tuberculoso
• Diagnóstico de tuberculose óssea
• Tratamento da tuberculose óssea

O que é tuberculose óssea?

A tuberculose dos ossos e articulações é uma doença do sistema musculoesquelético, que se caracteriza pela destruição progressiva dos ossos e leva a distúrbios anatômicos e funcionais das partes afetadas do esqueleto.

A doença é infecciosa por natureza e é causada por bactérias tuberculosas - os bastonetes de Koch, que infectam a substância esponjosa dos ossos. Conforme a doença progride, abcessos e fístulas se formam nas articulações, e o resultado final pode ser sua destruição completa.

A tuberculose óssea representa 3,4% do número total de todas as doenças tuberculosas. No entanto, é o sítio extrapulmonar mais comum dessa infecção, sendo responsável por 20% dos casos extrapulmonares.

O mais comum é a tuberculose da coluna (40%), seguida pela derrota das articulações do quadril e joelho (20%, respectivamente). A tuberculose de outras articulações é diagnosticada com muito menos frequência.

Antes da introdução da vacinação BCG, tratamento com antibióticos e quimioterapia, a proporção de lesões ósseas múltiplas chegava a 30%. Hoje é de 10-12%.

Atualmente, a taxa de mortalidade por tuberculose osteoarticular é praticamente zero. Porém, devido ao diagnóstico tardio, à gravidade da própria doença e à falta de tratamento oportuno, mais de 50% dos pacientes tornam-se incapacitados com incapacidades de longo prazo.

Existem várias formas clínicas desta doença:

• osteíte tuberculosa (osteomielite);
• artrite tuberculosa (osteoartrite, sinovite);
• tendovaginite tuberculosa.

Dependendo da localização, os seguintes tipos de tuberculose osteoarticular são diferenciados:

• Espondilite tuberculosa (coluna);
• Impulsos tuberculosos (articulações do joelho);
• Coxite tuberculosa (articulações do quadril);
• Omartrite tuberculosa (articulações do ombro);
• Veado tuberculoso (articulações do cotovelo);
• Tuberculose das articulações do tornozelo e ossos do pé;
• Tuberculose das articulações do punho;
• Tuberculose de ossos tubulares.

A espondilite causa curvatura nas costas, crescimento da protuberância e paralisia dos membros (em casos graves). As consequências da coxite são deformidade e luxação patológica da articulação do quadril; tuberculose do tornozelo - imobilidade da articulação como resultado da fusão de suas superfícies. A tuberculose dos pulsos é incomum, é caracterizada pela derrota de ambas as mãos e uma combinação com perseguição ou deenite. A tuberculose dos ossos tubulares (que afeta as falanges das mãos e os ossos dos metacarpos) é um tipo muito raro, observada principalmente em crianças com menos de três anos de idade.

Na infância, a espondilite é geralmente diagnosticada aos 2-4 anos, coxite, perseguição - aos 4-7 anos, tuberculose das extremidades superiores - aos 15-18 anos.

Sintomas de tuberculose óssea

Na primeira fase da doença, os sintomas são muito turvos e leves. Muitas pessoas não prestam atenção à sensação de peso na coluna, leve dor nas costas ou nas articulações que param durante o repouso. As crianças apresentam aumento da irritabilidade, letargia, fadiga, falta de apetite, distúrbios do sono, um leve aumento da temperatura e distúrbios autonômicos. Esta fase pode durar de várias semanas a vários meses.

Na segunda fase, surge uma dor intensa na coluna e nas articulações, semelhante à síndrome da dor na neuralgia intercostal ou na radiculite. Os músculos das costas perdem elasticidade e ficam rígidos. A mobilidade articular limitada leva à rigidez de movimento.

Os sinais de intoxicação são possíveis, cuja gravidade é determinada pela atividade e prevalência do processo tuberculoso. Normalmente, a intoxicação é mais pronunciada em crianças e frequentemente ausente em adultos.

As manifestações externas da doença são alterações na marcha, claudicação, ombros erguidos, pé torto. Na área da articulação ou vértebra afetada, são observados inchaço, espasmos musculares e atrofia dos tecidos moles. Com o aumento da temperatura local, em paralelo à atrofia muscular, ocorre um espessamento da prega cutânea sobre a área afetada.

Com o desenvolvimento de um abscesso, a pele fica inflamada, formando-se então uma fístula, pela qual se liberta pus cinza líquido, intercalado em forma de migalhas. Nesse estágio, a probabilidade de uma infecção secundária é muito alta.

Na fase de cárie, o processo inflamatório desaparece gradativamente, melhora o estado geral do paciente. Observam-se deformações residuais. Com diagnóstico e tratamento oportunos, é possível restaurar o funcionamento normal das seções ósseas afetadas pela tuberculose.

Causas da tuberculose óssea

A tuberculose óssea é uma doença infecciosa causada pelo bacilo da tuberculose de Koch. A infecção pode ocorrer através de gotículas transportadas pelo ar, com alimentos, através de mãos sujas. A infecção se espalha pelos vasos sanguíneos e tratos linfáticos por todo o corpo, atingindo todos os tecidos e órgãos, incluindo o tecido ósseo. Em alguns casos, a infecção secundária é possível quando os patógenos entram nos ossos e nas articulações dos pulmões já afetados.

No entanto, o aparecimento de uma infecção no corpo nem sempre leva ao desenvolvimento da doença. Com forte imunidade, o incipiente processo patológico é interrompido e se autodestrói. O desenvolvimento da tuberculose pode começar no contexto de um enfraquecimento do sistema imunológico em conjunto com a influência de outros fatores negativos.

Os motivos específicos para isso podem ser:

• Carga excessiva no sistema musculoesquelético;
• Hipotermia;
• Nutrição insuficiente e desequilibrada;
• Lesões do sistema musculoesquelético;
• Recaídas de outras doenças infecciosas;
• Condições de vida desfavoráveis;
• Contato de longo prazo com pacientes com tuberculose;
• Condições de trabalho difíceis.

Fases do processo tuberculoso

I - Osteíte primária (focal);

II - Osteíte progressiva, nesta fase existem três fases:

1. Osteíte não complicada (sinovite);
2. Osteíte complicada (artrite, espondilite);
3. Destruição total de segmentos de ossos ou articulações;

III - osteoartrite metatuberculosa.

Na primeira fase, os granulomas tuberculosos são formados na substância esponjosa dos ossos. A maioria deles sofre desenvolvimento reverso, apenas alguns permanecem, que aumentam gradualmente em número e se fundem uns com os outros. O foco principal se desenvolve lentamente e pode ser assintomático por um longo tempo.

Na segunda fase, inicia-se a disseminação do processo tuberculoso para as articulações. As membranas sinoviais são afetadas principalmente. O pus se acumula na cavidade articular, os tecidos da cartilagem articular morrem e as superfícies articulares ficam expostas. No segundo estágio da segunda fase, a necrose da cápsula articular leva à formação de fístulas e ao desenvolvimento de um abscesso. Existe deformação e rigidez das articulações, uma mudança no comprimento dos membros. No terceiro estágio da segunda fase, a junta é destruída.

Na terceira fase, o processo inflamatório cessa, a articulação perde suas funções.

Diagnóstico de tuberculose óssea

O diagnóstico da tuberculose óssea inclui estudos clínicos, radiológicos e laboratoriais. O diagnóstico é inicialmente clínico. Com a ajuda da radiografia, o diagnóstico é confirmado e especificado, é realizada a observação dinâmica do curso da doença.

Os métodos laboratoriais consistem no exame bacteriológico, histológico e citológico de material colhido por punção ou biópsia. A fórmula leucocitária, ROE e outros indicadores do teste de sangue geral são analisados.

Quadro clínico

A anamnese consiste em descobrir os seguintes pontos:

• contato com pacientes com tuberculose;
• testes de Mantoux positivos;
• doenças infecciosas anteriores;
• tempo de início dos sintomas gerais;
• mudanças na função motora do órgão afetado;
• a presença de sinais de intoxicação.

Durante um exame visual, a posição da seção afetada do esqueleto, seus contornos, volume (espessamento da articulação e prega cutânea), densidade da cápsula articular, cor da pele, temperatura local, edema do tecido, tônus muscular são avaliados, pontos de dor são identificados.

O membro doente é comparado com o saudável para determinar a mudança em seu comprimento e o grau de atrofia muscular. O volume dos movimentos passivos e ativos na articulação é verificado.

A mobilidade limitada da coluna é detectada ao se inclinar para a frente até que as mãos toquem o chão e quando o corpo é lentamente inclinado para trás. A mobilidade dos processos espinhosos das vértebras afetadas é muito reduzida em comparação com as vértebras saudáveis. Na tuberculose da coluna, os reflexos do joelho também podem ser prejudicados.

Imagem de raio x

O sinal típico e mais precoce de tuberculose articular nas imagens de raios-X é a osteoporose dos ossos, resultante da reabsorção intensiva de calcário e dos próprios septos ósseos. É observada não só no foco da lesão, mas em todo o osso.

Os dados radiográficos refletem cada fase da doença, mas ficam para trás em suas manifestações clínicas, especialmente em adultos, nos quais a densidade óssea e as poderosas trabéculas ósseas (placas e septos) resistem à destruição por muito tempo.

As imagens de raios-X mostram claramente tais alterações ósseas como estreitamento dos espaços articulares, superfícies irregulares da cartilagem, contornos borrados de ossos danificados, formação de cavidades, estratificação dos espaços intermusculares causados por edema. Um abscesso tuberculoso é projetado na forma de uma sombra próximo à lesão.

Na fase ativa da doença, com observação sistemática, a dinâmica do processo é traçada: a lesão aumenta gradativamente, as lacunas intervertebrais e interarticulares se estreitam e desaparecem por completo, a rede trabecular se desmorona, cavidades com pequenas inclusões ou conteúdo caseoso (proteína mole) se formam nos ossos, o processo patológico começa a capturar ossos vizinhos …

A calcificação uniforme de um abscesso tem um prognóstico mais positivo do que um padrão heterogêneo com impregnações de sais na imagem. Este último indica a atividade do processo e uma alta probabilidade de recaídas.

Na fase de decomposição, a rede de trabéculas ósseas restauradas e os contornos do próprio osso tornam-se mais claros e pronunciados, a osteoporose e a atrofia diminuem.

Na tuberculose espinhal (primeiro lugar em prevalência), o foco é formado no centro de uma vértebra e depois se espalha para várias vértebras, o que é acompanhado por suas fraturas patológicas. Conforme o processo progride, aumenta a intoxicação, síndrome de dor intensa e rigidez muscular ocorrem.

As complicações da tuberculose espinhal são distúrbios neurológicos (paresia, paralisia, rompimento dos órgãos pélvicos), que são causados pela deformação do canal espinhal e compressão (compressão) da medula espinhal devido a um abcesso epidural. Outra complicação é a formação de fístulas, que muitas vezes é acompanhada pelo acréscimo de uma infecção purulenta secundária, por exemplo, infecção por estafilococos, e agrava gravemente o curso da doença.

Com o tratamento oportuno, é possível restaurar totalmente as funções da coluna vertebral ou com pequenos distúrbios parciais. Com um processo generalizado, após sua estabilização e atenuação, permanecem deformidades dos corpos vertebrais e da própria coluna vertebral, com graus variados de interrupção de sua função de suporte.

A tuberculose da articulação do quadril (2ª mais comum) começa com foco no acetábulo, cabeça e colo do fêmur. Com a progressão do processo, desenvolve-se artrite tuberculosa, hipotonia dos músculos glúteos, limitação dos movimentos e violação do trofismo (nutrição) dos tecidos.

O abscesso geralmente está localizado na superfície externa da coxa e nos músculos adutores. Após o tratamento, em alguns casos, são observadas violações das relações anatômicas da articulação, imobilidade (anquilose) da articulação e encurtamento da perna.

A tuberculose da articulação do joelho (3º lugar em prevalência) desenvolve-se lentamente, surgindo gradativamente edema, limitação da flexão e perda muscular no local da lesão. Os sintomas locais prevalecem sobre os gerais. A incidência de abscessos e fístulas é alta.

Métodos de pesquisa de laboratório

Os mesmos métodos são usados para outros tipos de tuberculose. Se o diagnóstico for duvidoso, um teste tuberculínico negativo desmentirá a origem tuberculosa da doença.

Durante o exame bacterioscópico, raramente é encontrado Mycobacterium tuberculosis. De grande importância para o diagnóstico é o exame citológico de uma punção da medula óssea, linfonodos, tecido ósseo, tumores de partes moles, derrames (acúmulo excessivo de líquido sinovial) nas articulações, mas apenas com processo difuso. Com uma lesão limitada, o foco patológico local pode não entrar no conteúdo da punção.

A biópsia aberta é usada apenas em casos duvidosos de tuberculose óssea. Para determinar o grau e a extensão da compressão da medula espinhal, são utilizadas imagens de ressonância magnética, mielografia e tomografia computadorizada com agente de contraste.

Na osteíte progressiva, são observadas complicações na forma de abcessos e fístulas no exame de sangue, leucocitose neutrofílica e aumento da VHS.

O diagnóstico diferencial da tuberculose osteoarticular é realizado com três grupos de doenças:

• lesões inespecíficas (reumatoides, infecciosas, traumáticas);
• lesões distróficas de ossos e articulações (artrose de várias etiologias);
• tumores (hemangioma, condroblastoma, osteoblastoclastoma, granuloma eosinofílico, sarcoma, etc.).

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Tratamento da tuberculose óssea

O tratamento da doença é longo, complexo e leva de 1,5 a 3 anos. Na determinação das táticas terapêuticas, são levados em consideração a fase da doença, a resposta do organismo à infecção, o estado dos órgãos internos, etc. A terapia complexa consiste em medidas gerais de fortalecimento destinadas a aumentar a resistência do organismo e meios específicos destinados a destruir o agente infeccioso.

Para um tratamento eficaz, são muito importantes condições de vida confortáveis, incluindo uma boa nutrição, exposição frequente e prolongada ao ar puro e paz psicológica. Tratamento de sanatório comprovado, com regime diário bem oleado e nutrição.

Tratamento ortopédico local

O tratamento ortopédico local consiste em descarregar e imobilizar os órgãos afetados. Com tuberculose da coluna vertebral e articulação do quadril, o paciente é colocado em uma cama de gesso. Na espondilite, o leito repete o formato das costas, captura a cabeça e atinge o acetábulo das articulações do quadril; na coxite, o gesso só cobre o membro afetado. O paciente permanece no berço durante toda a fase ativa da doença. Nesse caso, é necessário monitorar constantemente a posição correta da pelve e das pernas. Quando você dirige e o tornozelo é danificado, talas de gesso são aplicadas.

Na fase de decadência do processo na presença de deformidades, violações da proporção das superfícies das articulações ou corpos vertebrais, vestindo um espartilho, dispositivos ortopédicos removíveis são mostrados.

Terapia antibacteriana

A antibioticoterapia é mais eficaz na fase inicial da doença, pois inibe a multiplicação de microrganismos patogênicos, suprime o desenvolvimento de inflamação, previne o desenvolvimento de complicações e promove a atenuação acelerada do processo tuberculoso. Dos agentes antibacterianos, estreptomicina, canamicina, viomicina, rifampicina, cicloserina são usados.

Os medicamentos de quimioterapia anti-TB são divididos em 3 grupos:

1. hidrazida do ácido isonicotínico, seus derivados e análogos (tubazida, ftivazida, megiazida, etc.;
2. derivados do ácido para-aminossalicílico: para-aminossalicilato de sódio (PASK), bem como etionamida, propionamida, terizidona, pirazinamida;
3. tioacetazona, solutisona, etóxido (raramente usados).

A estreptomicina é administrada por injeção intramuscular em combinação com a administração oral de PASK e Ftivazida. O tratamento é sempre feito de forma complexa, com dois, em casos especiais - três medicamentos ao mesmo tempo, com a dosagem máxima. A duração média do tratamento é de 12 a 18 meses.

Com o uso desses medicamentos, em 95% dos casos, o curso do processo tuberculoso cessa com sucesso e ocorre a cura completa. Os medicamentos do grupo 2 são usados quando os medicamentos do grupo 1 não apresentam efeito terapêutico.

Para melhorar o estado geral, reduzir a inflamação local, reabsorver cicatrizes na cápsula articular, bem como se os antibióticos forem mal tolerados, medicamentos hormonais podem ser prescritos. Sua escolha é determinada pelo estado do córtex adrenal. A cortisona é usada, para injeções intra-articulares - hidrocortisona. A terapia hormonal requer monitoramento clínico constante e exames de sangue e urina.

Métodos cirúrgicos

Eles são usados em caso de eficácia insuficiente do tratamento conservador e curso agudamente progressivo da doença. Eles permitem encurtar a duração do tratamento, por fim eliminam o processo patológico nos tecidos, bem como restauram as funções motoras necessárias.

O tratamento cirúrgico pode ser realizado em todas as fases e fases da doença, independentemente da profundidade e extensão do processo patológico, inclusive com complicações na forma de contraturas, fístulas e abscessos. As contra-indicações para ele são a presença de doenças somáticas graves concomitantes.

As intervenções cirúrgicas são divididas em três grupos:

• Radical (remoção do foco);
• Restaurador (corretivo);
• Reconstrutivo.

O tipo de intervenção cirúrgica é selecionado levando em consideração a localização e o grau do dano. Uma de suas vantagens é a possibilidade de examinar o tecido retirado, o que ajuda a esclarecer o diagnóstico e desenvolver um programa terapêutico mais eficaz e racional.

Em operações radicais (ressecção, necrectomia), os tecidos afetados dos ossos e articulações afetados pela doença (focos de destruição óssea) são completamente removidos. Isso ajuda a prevenir a propagação da infecção e a formação de novas lesões.

Durante as operações restauradoras (aloplastia), as consequências do processo tuberculoso são eliminadas - a estrutura anatômica dos ossos e articulações destruídos ou ressecados é restaurada com a ajuda de materiais artificiais. Por exemplo, em caso de deformidade por coxite, é realizada uma osteotomia corretiva, na qual o membro é trazido para uma posição funcionalmente confortável, cortando o osso da parte distal da perna.

As cirurgias reconstrutivas (endopróteses) são utilizadas para grandes danos aos ossos e articulações e envolvem a substituição de uma parte do osso ou de toda a articulação por uma prótese artificial.

Após estabilização e atenuação do processo, é possível uma transição suave do paciente para um estilo de vida normal, com a obrigatoriedade de observância da dieta diária e repouso e ausência de esforços físicos excessivos.

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Fisioterapia

A ginástica médica é uma parte obrigatória e importante da terapia complexa. Na fase ativa, este é um procedimento higiênico geral, cujo objetivo é prevenir a atrofia muscular, prevenir deformidades secundárias e melhorar o bem-estar geral. A parte afetada do corpo, fixada com gesso, permanece imóvel.

Na etapa de redução da atividade do processo, são realizados exercícios envolvendo a movimentação do órgão afetado, é realizada massagem dos membros inferiores, músculos glúteos e músculos paravertebrais das costas. A massagem não se aplica às articulações afetadas. Movimentos ativos na articulação afetada são possíveis com osteíte, artrite com destruição superficial, mas na ausência de focos caseoso-necróticos e abscessos.

Quando o processo cessa e se estabiliza, o paciente passa gradativamente dos exercícios em decúbito ventral para os realizados em pé, com o objetivo de desenvolver a postura correta e ensinar o andar correto. Além dos exercícios de fisioterapia, os banhos de coníferas com sal podem ser usados para restaurar mais rapidamente a amplitude de movimento e a atividade física.

O autor do artigo: Makarova Evgenia Vladimirovna, pneumologista