Sangramento Gastrointestinal - Causas, Sintomas, Primeiros Socorros E Diagnóstico

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Última modificação: 2024-01-07 17:51

Causas, sintomas, primeiros socorros e diagnóstico de sangramento gastrointestinal

Conteúdo:

• O que é sangramento gastrointestinal?
• Causas de sangramento gástrico
• Sinais e sintomas de sangramento gástrico
• Primeiros socorros para sangramento gastrointestinal
• Complicações de sangramento gastrointestinal
• Diagnóstico de sangramento gástrico
• Tratamento de sangramento gastrointestinal
• Dieta para sangramento gástrico

O que é sangramento gastrointestinal?

O sangramento gastrointestinal (GCC) é o vazamento de sangue de vasos sanguíneos danificados pela doença na cavidade dos órgãos do trato gastrointestinal. O sangramento gastrointestinal é uma complicação comum e grave de uma ampla gama de patologias do trato gastrointestinal, representando uma ameaça à saúde e até à vida do paciente. O volume de sangue perdido pode chegar a 3-4 litros, portanto, esse sangramento requer atenção médica de emergência.

Em gastroenterologia, o sangramento gastrointestinal ocupa o 5º lugar em prevalência após apendicite, pancreatite, colecistite e violação de hérnia.

Qualquer parte do trato gastrointestinal pode se tornar uma fonte de sangramento. Nesse sentido, o sangramento é liberado do trato gastrointestinal superior (do esôfago, estômago, duodeno) e do trato gastrointestinal inferior (intestino delgado e grosso, reto).

O sangramento nas seções superiores é de 80-90%, nas seções inferiores - 10-20% dos casos. Mais especificamente, o estômago é responsável por 50% do sangramento, o duodeno por 30%, o cólon e reto por 10%, o esôfago por 5% e o intestino delgado por 1%. No caso de úlceras estomacais e duodenais, o sangramento ocorre em 25% dos casos.

De acordo com o critério etiológico, os GCC ulcerativos e não ulcerosos são diferenciados, de acordo com a natureza do próprio sangramento - agudo e crônico, de acordo com o quadro clínico - evidente e oculto, de acordo com a duração - único e recorrente.

O grupo de risco inclui homens na faixa etária de 45 a 60 anos. 9% das pessoas admitidas em departamentos cirúrgicos por serviços de ambulância são admitidas com sangramento gastrointestinal. O número de suas possíveis causas (doenças e condições patológicas) ultrapassa 100.

Causas de sangramento gástrico

Todo sangramento gastrointestinal é dividido em quatro grupos:

1. Sangramento em doenças e lesões do trato gastrointestinal (úlcera péptica, divertículos, tumores, hérnias, hemorróidas, helmintos, etc.);
2. Sangramento devido à hipertensão portal (hepatite, cirrose hepática, estenose cicatricial, etc.);
3. Sangramento com danos aos vasos sanguíneos (veias varicosas do esôfago, esclerodermia, etc.);
4. Sangramento em doenças do sangue (anemia aplástica, hemofilia, leucemia, trombocitemia, etc.).

Sangramento em doenças e lesões do trato gastrointestinal

No primeiro grupo, o CHC ulcerativo e o não ulcerativo são distinguidos. As patologias ulcerativas incluem:

• Úlcera estomacal;
• Úlcera duodenal;
• Esofagite crônica (inflamação do revestimento do esôfago);
• Doença do refluxo gastroesofágico do esôfago (se desenvolve como resultado de um refluxo espontâneo sistemático do conteúdo do estômago para o esôfago);
• Gastrite hemorrágica erosiva;
• Colite ulcerativa e doença de Crohn (patologias do intestino grosso, semelhantes em sintomas, mas com etiologia diferente).

Existem também os seguintes motivos que levam a úlceras gastrointestinais agudas:

• Medicação (uso prolongado de glicocorticosteroides, salicilatos, AINEs, etc.);
• Estresse (lesões mecânicas, queimaduras, ingestão de corpos estranhos, choque emocional após lesões, operações, etc.);
• Endócrino (síndrome de Zollinger-Ellison (secreção de uma substância biologicamente ativa gastrina por um adenoma (tumor) do pâncreas) hipofunção das glândulas paratireoides);
• Pós-operatório (operações realizadas anteriormente no trato gastrointestinal).

O sangramento sem úlcera pode ser causado por:

• Erosão da mucosa gástrica;
• Síndrome de Mallory-Weiss (ruptura da membrana mucosa ao nível da junção esôfago-gástrica com vômitos recorrentes);
• Divertículos do trato digestivo (protrusão das paredes);
• Hérnia diafragmática;
• Colite bacteriana;
• Hemorróidas (inflamação e expansão patológica das veias do reto, formando nódulos);
• Fissuras anais;
• Tumores benignos do trato gastrointestinal (pólipos, lipoma, neuroma, etc.);
• Tumores malignos do trato gastrointestinal (câncer, sarcoma);
• Lesões intestinais parasitárias;
• Infecções intestinais (disenteria, salmonelose).

Sangramento devido à hipertensão portal

A causa do sangramento gastrointestinal do segundo grupo pode ser:

• Hepatite Cronica;
• Cirrose do fígado;
• Trombose da veia hepática;
• Trombose da veia porta;
• Compressão da veia porta e seus ramos com tecido cicatricial ou formação de tumor.

Sangrando com dano vascular

O terceiro grupo inclui sangramento gastrointestinal causado por danos às paredes dos vasos sanguíneos. Eles são causados pelas seguintes doenças:

• Aterosclerose dos vasos dos órgãos internos;
• Aneurismas vasculares (expansão da luz do vaso com afinamento simultâneo de suas paredes);
• Varizes do esôfago ou estômago (geralmente resultantes de disfunção hepática);
• Lúpus eritematoso sistêmico (uma doença imunológica que afeta o tecido conjuntivo e os capilares;
• Esclerodermia (uma doença sistêmica que causa o endurecimento de pequenos capilares);
• Vasculite hemorrágica (inflamação das paredes dos vasos dos órgãos internos);
• Doença de Randu-Osler (anomalia vascular congênita, acompanhada pela formação de múltiplas telangiectasias);
• Periarterite nodosa (dano às artérias de órgãos internos);
• Trombose e embolia dos vasos do mesentério intestinal;
• Patologias cardiovasculares (insuficiência cardíaca, endocardite séptica (lesão das válvulas cardíacas), pericardite constritiva (inflamação do saco pericárdico), hipertensão).

Sangrando com doenças do sangue

O quarto grupo de sangramento gastrointestinal está associado a doenças do sangue, como:

• Hemofilia e doença de von Willebrand são distúrbios hemorrágicos geneticamente determinados);
• Trombocitopenia (deficiência de plaquetas - células do sangue responsáveis pela coagulação do sangue);
• Leucemia aguda e crônica;
• Diátese hemorrágica (trombastenia, púrpura fibrinolítica, etc. - tendência a sangramento e hemorragia recorrente);
• Anemia aplástica (função prejudicada da hematopoiese da medula óssea).

Consequentemente, o GCC pode surgir devido a uma violação da integridade dos vasos sanguíneos (com suas rupturas, trombose, esclerose) e devido a violações da hemostasia. Ambos os fatores são frequentemente combinados entre si.

Nas úlceras do estômago e duodeno, o sangramento começa como resultado do derretimento da parede vascular. Isso geralmente ocorre com a próxima exacerbação de uma doença crônica. Mas às vezes existem as chamadas úlceras mudas que não se fazem sentir até sangrar.

Em bebês, o sangramento intestinal geralmente é causado por volvo. O sangramento é bastante escasso, os principais sintomas são mais pronunciados: um ataque agudo de dor abdominal, prisão de ventre, não liberação de gases. Em crianças menores de três anos, esse sangramento é mais frequentemente devido a anomalias no desenvolvimento do intestino, presença de neoplasias e hérnia diafragmática. Os pólipos do cólon são mais prováveis em crianças mais velhas: neste caso, um pouco de sangue é liberado no final de uma evacuação.

Sinais e sintomas de sangramento gástrico

Os sintomas comuns de sangramento gastrointestinal são os seguintes:

• Fraqueza;
• Náusea, vômito de sangue;
• Tontura;
• Pele pálida, lábios e pontas dos dedos azuis;
• Fezes alteradas;
• Suor frio;
• Pulso fraco e rápido;
• Reduzindo a pressão arterial.

A gravidade desses sintomas pode variar amplamente: de leve mal-estar e tontura a desmaios profundos e coma, dependendo da taxa e do volume da perda de sangue. Com sangramento lento e fraco, suas manifestações são insignificantes, há uma leve taquicardia à pressão normal, pois há tempo para ocorrer uma compensação parcial da perda sanguínea.

Os sintomas de GLC são geralmente acompanhados por sinais de uma doença subjacente. Nesse caso, pode-se observar dor em diferentes partes do trato gastrointestinal, ascite, sinais de intoxicação.

Na perda aguda de sangue, é possível um desmaio de curta duração devido a uma queda acentuada da pressão. Sintomas de sangramento agudo:

• Fraqueza, sonolência, tontura intensa;
• Escurecimento e "moscas" nos olhos;
• Ruído nos ouvidos;
• Falta de ar, taquicardia grave;
• Aumento da transpiração;
• Pés e mãos frios;
• Pulso fraco e pressão arterial baixa.

Os sintomas de sangramento crônico são semelhantes aos da anemia:

• Deterioração do estado geral, fadiga elevada, diminuição do desempenho;
• Palidez da pele e membranas mucosas;
• Tontura;
• A presença de glossite, estomatite, etc.

O sintoma mais característico do GCC é sangue no vômito e nas fezes. O sangue no vômito pode se apresentar na forma inalterada (com sangramento do esôfago no caso de varizes e erosões) ou na forma alterada (com úlceras estomacais e duodenais, além da síndrome de Mallory-Weiss). Neste último caso, o vômito tem a cor de "borra de café", devido à mistura e interação do sangue com o ácido clorídrico do conteúdo do suco gástrico. O sangue no vômito tem uma cor vermelha brilhante com sangramento abundante (maciço). Se o vômito com sangue ocorrer novamente após 1-2 horas, provavelmente, o sangramento continuará, se após 4-5 horas, isso é mais indicativo de novo sangramento. Com sangramento do trato gastrointestinal inferior, não é observado vômito.

Nas fezes, o sangue está presente inalterado com uma única perda de sangue superior a 100 ml (com saída de sangue da parte inferior do trato gastrointestinal e com úlcera estomacal). Na forma alterada, o sangue está presente nas fezes com sangramento prolongado. Neste caso, 4-10 horas após o início do sangramento, aparecem fezes alcatroadas de cor escura, quase preta (melena). Se menos de 100 ml de sangue entrarem no trato gastrointestinal durante o dia, as alterações visuais nas fezes não serão perceptíveis.

Se a fonte de sangramento for no estômago ou intestino delgado, o sangue, como regra, é misturado uniformemente com as fezes e, quando o reto flui, o sangue parece coágulos separados no topo das fezes. A descarga de sangue escarlate indica a presença de hemorróidas crônicas ou fissura anal.

Deve-se levar em consideração que as fezes podem ter uma cor escura ao comer mirtilos, chokeberry, beterraba, mingau de trigo sarraceno, levando carvão ativado, ferro e preparações de bismuto. Engolir sangue durante hemorragias pulmonares ou nasais também pode causar fezes alcatroadas.

Para úlceras gástricas e duodenais, uma diminuição da dor ulcerativa durante o sangramento é característica. Com sangramento intenso, as fezes ficam pretas (melena) e escorrendo. Durante o sangramento, não há tensão nos músculos abdominais e nenhum outro sinal de irritação do peritônio aparece.

No câncer de estômago, juntamente com os sintomas típicos desta doença (dor, perda de peso, falta de apetite, mudança nas preferências de sabor), são observados sangramentos leves recorrentes e fezes com alcatrão.

Na síndrome de Mallory-Weiss (ruptura da membrana mucosa), ocorre vômito abundante com uma mistura de sangue escarlate inalterado. Com as veias varicosas do esôfago, o sangramento e seus sintomas clínicos se desenvolvem agudamente.

Nas hemorróidas e nas fissuras anais, o sangue escarlate pode ser liberado na hora da defecação ou depois dela, assim como durante os esforços físicos, não se mistura com as fezes. O sangramento é acompanhado por coceira anal, ardor e espasmos do esfíncter anal.

No câncer de reto e cólon, o sangramento é prolongado, não intenso, sangue escuro se mistura com fezes, pode ser adicionado muco.

Na colite ulcerosa e na doença de Crohn, são observadas fezes aquosas misturadas com sangue, muco e pus. Com colite, é possível a falsa vontade de defecar. Na doença de Crohn, o sangramento é predominantemente leve, mas o risco de sangramento intenso é sempre alto.

O sangramento gastrointestinal profuso tem quatro graus de gravidade:

1. A condição é relativamente satisfatória, o paciente está consciente, a pressão está normal ou ligeiramente reduzida (não inferior a 100 mm Hg), o pulso está ligeiramente aumentado, conforme o sangue começa a engrossar, o nível de hemoglobina e eritrócitos está normal.
2. A condição é moderada, há palidez, aceleração da frequência cardíaca, suor frio, queda de pressão para 80 mm Hg. Arte., Hemoglobina - até 50% da norma, reduções de coagulação do sangue.
3. A condição é grave, há letargia, inchaço da face, pressão abaixo de 80 mm Hg. Art., O pulso está acima de 100 batimentos. por minuto, hemoglobina - 25% da norma.
4. Coma e necessidade de reanimação.

Primeiros socorros para sangramento gastrointestinal

Qualquer suspeita de HQS é um motivo urgente para chamar uma ambulância e entregar uma pessoa em uma maca em um centro médico.

Antes da chegada dos médicos, você precisa tomar as seguintes medidas de primeiros socorros:

• Deite a pessoa de costas, levantando ligeiramente as pernas, e garanta um descanso completo.
• Excluir a ingestão de alimentos e não beber - estimula a atividade do trato gastrointestinal e, como resultado, o sangramento.
• Coloque gelo seco ou qualquer outro objeto frio na área do suposto sangramento - o frio estreita os vasos. É melhor aplicar gelo por 15-20 minutos com intervalos de 2-3 minutos para evitar queimaduras. Além disso, você pode engolir pequenos pedaços de gelo, mas com sangramento gástrico, é melhor não arriscar.
• Você pode dar 1-2 colheres de chá de uma solução de cloreto de cálcio a 10% ou 2-3 comprimidos de Dicinon triturados.

É proibido fazer enema e lavar o estômago. Se você desmaiar, pode tentar reanimar com a ajuda de amônia. Quando estiver inconsciente, monitore seu pulso e respiração.

Complicações de sangramento gastrointestinal

O sangramento gastrointestinal pode levar a complicações perigosas, como:

• choque hemorrágico (como consequência de perda abundante de sangue);
• anemia aguda;
• Insuficiência renal aguda;
• falência de múltiplos órgãos (resposta ao estresse do corpo, consistindo na falência cumulativa de vários sistemas funcionais).

A hospitalização prematura e as tentativas de automedicação podem ser fatais.

Diagnóstico de sangramento gástrico

O sangramento gastrointestinal deve ser diferenciado do sangramento nasofaríngeo pulmonar, no qual o sangue pode ser engolido e para o trato gastrointestinal. Da mesma forma, ao vomitar, o sangue pode entrar no trato respiratório.

Diferenças entre vômito com sangue e hemoptise:

• O sangue sai com o vômito e com hemoptise - durante a tosse;
• Ao vomitar, o sangue tem uma reação alcalina e tem uma cor vermelha brilhante, com hemoptise - uma reação ácida e tem uma cor marrom;
• Com a hemoptise, o sangue pode espumar, mas com o vômito, não;
• O vômito é abundante e de curto prazo, a hemoptise pode durar várias horas ou dias;
• O vômito é acompanhado por fezes escuras, mas não com hemoptise.

O CHC profuso precisa ser diferenciado do infarto do miocárdio. Com o sangramento, o sinal decisivo é a presença de náuseas e vômitos, com infarto - dor no peito. Em mulheres em idade reprodutiva, o sangramento intra-abdominal devido a gravidez ectópica deve ser excluído.

O diagnóstico de GCC é estabelecido com base em:

• História de vida e história da doença de base;
• Exame clínico e retal;
• Teste de sangue geral e coagulograma;
• Análise de fezes para sangue oculto;
• Estudos instrumentais, entre os quais o papel principal pertence ao exame endoscópico.

Ao analisar a anamnese, são obtidas informações sobre doenças passadas e existentes, o uso de certos medicamentos (Aspirina, AINEs, corticosteroides) que podem provocar sangramento, a presença / ausência de intoxicação por álcool (que é uma causa comum da síndrome de Mallory-Weiss), o possível impacto de condições de trabalho nocivas.

Exame clínico

O exame clínico inclui exame da pele (cor, presença de hematomas e telangiectasias), exame digital do reto, avaliação da natureza do vômito e das fezes. São analisados o estado dos linfonodos, o tamanho do fígado e do baço, a presença de ascite, neoplasias tumorais e cicatrizes pós-operatórias na parede abdominal. A palpação do abdome é realizada com muito cuidado para que o sangramento não aumente. Com sangramento de origem não ulcerosa, não há resposta à dor à palpação do abdome. Os gânglios linfáticos inchados são um sinal de tumor maligno ou doença sistêmica do sangue.

O amarelecimento da pele em combinação com a ascite pode indicar uma patologia do sistema biliar e nos permite considerar as veias varicosas do esôfago como uma fonte presumida de sangramento. Hematomas, vasinhos e outros tipos de hemorragias cutâneas indicam a possibilidade de diátese hemorrágica.

No exame físico, é impossível estabelecer a causa do sangramento, mas é possível determinar aproximadamente o grau de perda de sangue e a gravidade da condição. Confusão, tontura, moscas diante dos olhos, insuficiência vascular aguda indicam hipóxia cerebral.

É importante estudar o reto com o dedo, o que ajuda a analisar o estado não só do próprio intestino, mas também dos órgãos adjacentes. As sensações dolorosas ao exame, a presença de pólipos ou hemorróidas hemorrágicas permitem-nos considerar estas formações como as fontes mais prováveis de hemorragia. Nesse caso, após o exame manual, é realizada instrumental (retoscopia).

Métodos de laboratório

Os métodos de laboratório incluem:

• Hemograma completo (análise do nível de hemoglobina e outras células sanguíneas básicas, cálculo da fórmula leucocitária, ESR). Nas primeiras horas de sangramento, a composição do sangue muda ligeiramente, apenas leucocitose moderada é observada, às vezes um pequeno aumento de plaquetas e VHS. No segundo dia, o sangue afina, a hemoglobina e os glóbulos vermelhos caem (mesmo que o sangramento já tenha parado).
• Coagulograma (determinação do período de coagulação do sangue, etc.). Após sangramento intenso e agudo, a atividade de coagulação do sangue aumenta significativamente.
• Teste de sangue bioquímico (uréia, creatinina, testes de função hepática). Normalmente, a ureia aumenta em relação aos níveis normais de creatinina. Todos os exames de sangue têm valor diagnóstico apenas quando vistos ao longo do tempo.

Métodos de diagnóstico instrumental:

Os métodos de diagnóstico instrumental incluem:

• O exame radiográfico determina úlceras, divertículos, outras neoplasias, não é eficaz para detectar gastrite, erosões, hipertensão portal, com sangramento dos intestinos.
• A endoscopia é superior em precisão aos métodos de raios-X e permite identificar lesões superficiais das membranas mucosas dos órgãos. Os tipos de endoscopia são fibrogastroduodenoscopia, retoscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia, que em 95% dos casos pode determinar a origem do sangramento.
• Os estudos com radioisótopos confirmam a presença de sangramento, mas são ineficazes para determinar sua localização exata.
• A tomografia computadorizada com contraste em espiral permite determinar a origem do sangramento quando está nos intestinos delgado e grosso.

Tratamento de sangramento gastrointestinal

Pacientes com GCC agudo são admitidos na unidade de terapia intensiva, onde as seguintes medidas são tomadas em primeiro lugar:

• cateterização das veias subclávias ou periféricas para repor rapidamente o volume de sangue circulante e determinar a pressão venosa central;
• sondar e lavar o estômago com água fria para remover o sangue e coágulos acumulados;
• cateterização da bexiga para controlar a produção de urina;
• oxigenoterapia;
• um enema de limpeza para remover o sangue que flui para os intestinos.

Tratamento conservador

O tratamento conservador é indicado para:

• diátese hemorrágica, vasculites e outras doenças causadas por distúrbios nos mecanismos de hemostasia, pois neste caso o sangramento se tornará mais intenso durante a cirurgia;
• patologias cardiovasculares graves (doença cardíaca, insuficiência cardíaca);
• doença subjacente grave (leucemia, tumores inoperáveis, etc.).

A terapia conservadora inclui três grupos de medidas terapêuticas destinadas a:

1. Sistema de hemostasia;
2. Fonte de sangramento;
3. Restauração do volume normal de sangue circulante (terapia de infusão).

Etamsilato, trombina, ácido aminocapróico e Vikasol são usados para influenciar o sistema hemostático. O medicamento básico é o octreotide, que diminui a pressão na veia porta, diminui a secreção de ácido clorídrico e aumenta a atividade das plaquetas. Se a administração oral de medicamentos for possível, omeprazol, gastrocepina são prescritos, bem como vasopressina, somatostatina, que reduzem o suprimento de sangue às membranas mucosas.

Com sangramento ulcerativo, Famotidina e Pantoprazol são administrados por via intravenosa. O sangramento pode ser interrompido pela introdução de Fibrinogênio líquido ou Dicinon durante um procedimento endoscópico próximo à úlcera.

A terapia de infusão começa com a infusão de soluções reológicas que estimulam a microcirculação. Com 1 grau de perda de sangue, Reopolyglucin, Albumina, Gemodez são administrados por via intravenosa com a adição de soluções de glicose e sal. Com a perda de sangue de 2º grau, soluções de substituição de plasma e sangue de um doador do mesmo grupo e fator Rh são despejados na taxa de 35-40 ml por 1 kg de peso corporal. A proporção de soluções de plasma para sangue é 2: 1.

Com perda de sangue de 3 graus, a proporção de soluções infundidas e sangue deve ser 1: 1 ou 1: 2. O volume das infusões deve ser calculado com precisão, pois a administração excessiva de medicamentos pode provocar recidiva do sangramento. A dose total de soluções para infusão deve exceder a quantidade de sangue perdido em cerca de 200-250%.

Com sangramento de 1 gravidade, não há necessidade de intervenção cirúrgica.

Com sangramento de 2 graus de gravidade, o tratamento conservador é realizado, e se foi possível estancá-lo não há necessidade de cirurgia.

Cirurgia

Com sangramento de 3 graus de gravidade, profuso e recorrente, o tratamento cirúrgico muitas vezes é a única maneira possível de salvar o paciente. A cirurgia de emergência é necessária em caso de perfuração da úlcera e incapacidade de parar o sangramento por métodos conservadores (endoscópicos e outros). A operação deve ser realizada nos estágios iniciais do sangramento, pois com intervenções posteriores o prognóstico piora.

Com úlceras hemorrágicas no estômago e duodeno, uma vagotomia da haste é realizada com ressecção parcial do estômago, gastrotomia com excisão da úlcera ou sutura de vasos danificados. A possibilidade de morte após a cirurgia é de 5 a 15%. Na síndrome de Mallory-Weiss, um tamponamento é aplicado com uma sonda de Blackmore. Se for ineficaz, a membrana mucosa é suturada no local da ruptura.

Em 90% dos casos, o CHC pode ser interrompido usando métodos conservadores.

Dieta para sangramento gástrico

Comer é permitido apenas um a dois dias após a cessação do sangramento gastrointestinal grave. Os pratos devem ser refrigerados e ter o aspecto líquido ou semilíquido: sopas puré, purê de batata, cereais, iogurtes, geleias, geleia.

À medida que a condição melhora, a dieta se expande: suflê de carne, ovos cozidos, ovos mexidos, vegetais cozidos, peixe cozido no vapor e maçãs assadas são gradualmente adicionados a ele. Nata congelada, leite e manteiga são recomendados.

Quando a condição do paciente se estabiliza (cerca de 5-6 dias), a comida é ingerida a cada duas horas. O volume diário de comida não deve exceder 400 ml.

Para reduzir a síndrome hemorrágica, você deve comer alimentos ricos em vitaminas C, P (sucos de frutas e vegetais, decocção de rosa mosqueta) e K (manteiga, creme de leite). As gorduras animais aumentam a coagulação do sangue e promovem a formação mais rápida de coágulos na úlcera péptica.

O autor do artigo: Gorshenina Elena Ivanovna | Gastroenterologista

Educação: Diploma na especialidade "Medicina Geral" recebido na Universidade Médica Estatal Russa em homenagem N. I. Pirogova (2005). Pós-graduação na especialidade "Gastroenterologia" - centro médico educacional e científico.