Alveolite Fibrosante Idiopática - Diretrizes Clínicas, Informações Gerais

2024 Autor: Josephine Shorter | [email protected]. Última modificação: 2024-01-07 17:51

Alveolite fibrosante idiopática: etiologia, patogênese, tratamento

A alveolite fibrosante idiopática (ELISA) é uma doença que continua a ser uma das menos estudadas, entre outras patologias do interstício pulmonar. Com esse tipo de alveolite, ocorre inflamação do interstício pulmonar com sua fibrose. As vias aéreas e o parênquima pulmonar também são afetados. Isso afeta negativamente o estado do sistema respiratório, leva às suas alterações restritivas, interrupção das trocas gasosas e insuficiência respiratória, que se torna a causa da morte.

A alveolite fibrosante idiopática também é chamada de fibrose pulmonar idiopática. Essa terminologia é usada principalmente por especialistas ingleses (fibrose pulmonar idiopática), bem como por pneumologistas alemães (idiopa-thische Lungenfibrose). No Reino Unido, o ELISA é denominado "alveolite fibrosante criptogênica" (alveolite fibrosante criptogênica).

Os termos "criptogênico" e "idiopático" têm algumas diferenças, mas agora são usados alternadamente. Ambas as palavras significam que a causa da doença permanece obscura.

Conteúdo:

• Epidemiologia e fatores de risco
• Mudanças estruturais nos pulmões
• Sintomas de alveolite fibrosante idiopática
• Diagnóstico de alveolite fibrosante idiopática
• Tratamento da alveolite fibrosante idiopática
• Tratamento de complicações
• Previsão

Epidemiologia e fatores de risco

As estatísticas sobre a prevalência da doença são muito contraditórias. Presume-se que tais discrepâncias sejam devidas à consideração de pacientes não apenas com alveolite fibrosante idiopática, mas também com outras pneumonias intersticiais idiopáticas (PII).

De 100.000 homens, 20 pessoas enfrentam patologias, e de 100.000 mulheres - 13 pessoas. Em um ano, 11 pessoas adoecem para cada 100.000 homens e 7 pessoas para cada 100.000 mulheres.

Embora as causas da alveolite idiopática sejam atualmente desconhecidas, os cientistas ainda estão tentando descobrir a verdadeira natureza da origem da doença. Supõe-se que a patologia tenha base genética, quando o indivíduo apresenta predisposição hereditária à formação de tecidos fibrosos nos pulmões. Isso acontece em resposta a qualquer dano às células do sistema respiratório. Os cientistas confirmam essa hipótese por uma história familiar, quando a doença é rastreada em parentes de sangue. Também a favor da base genética da doença indica que a fibrose pulmonar muitas vezes se manifesta em pacientes com patologias hereditárias, por exemplo, com doença de Gaucher.

Mudanças estruturais nos pulmões

As principais características do quadro morfológico da alveolite fibrosante idiopática são:

• A presença de fibrose densa do parênquima pulmonar.
• As mudanças morfológicas são distribuídas de acordo com o tipo heterogêneo irregular. Essas manchas se devem ao fato de que áreas de tecidos saudáveis e danificados se alternam nos pulmões. As alterações podem ser inflamação fibrosa, cística e intersticial.
• A parte superior do ácino está envolvida precocemente no processo inflamatório.

Em geral, a histologia do tecido pulmonar na alveolite fibrosante idiopática assemelha-se a um quadro semelhante ao da pneumonia intersticial.

Sintomas de alveolite fibrosante idiopática

Na maioria das vezes, a alveolite idiopática fibrosante é diagnosticada em pacientes com mais de 50 anos de idade. Os homens adoecem com mais freqüência do que as mulheres. A proporção aproximada é de 1,7: 1.

Os pacientes relatam falta de ar, que piora. O paciente não consegue respirar fundo (dispneia inspiratória), é perseguido por uma tosse seca sem produção de expectoração. A dispneia ocorre em todos os pacientes com alveolite fibrosante idiopática.

Quanto mais forte for a falta de ar, mais grave será o curso da doença. Tendo aparecido uma vez, não passa mais, apenas progride. Além disso, sua ocorrência não depende da hora do dia, da temperatura ambiente e de outros fatores. As fases inspiratórias do paciente são encurtadas, assim como as fases expiratórias. Portanto, a respiração desses pacientes é rápida. Cada um deles tem síndrome de hiperventilação.

Se uma pessoa quiser respirar fundo, isso levará à tosse. No entanto, a tosse não se desenvolve em todos os pacientes, portanto, no sentido diagnóstico, não é de interesse. Enquanto as pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica, que muitas vezes é confundida com ELISA, a tosse sempre estará presente. Conforme a doença progride, a falta de ar leva ao fato de a pessoa se tornar deficiente. Ele perde a capacidade de pronunciar uma frase longa, não consegue andar e cuidar de si mesmo.

O manifesto da patologia é sutil. Alguns pacientes observam que a alveolite fibrosante começou a se desenvolver neles como o ARVI. Portanto, alguns cientistas sugerem que a doença pode ser de natureza viral. Como a patologia se desenvolve lentamente, a pessoa consegue se adaptar à sua falta de ar. Sem o conhecimento de si mesmas, as pessoas reduzem sua atividade e mudam para uma vida mais passiva.

A tosse produtiva, ou seja, uma tosse acompanhada de produção de escarro, se desenvolve em não mais que 20% dos pacientes. Pus pode estar presente no muco, especialmente em pacientes que sofrem de alveolite fibrosante idiopática grave. Este sintoma é perigoso, pois indica a adição de uma infecção bacteriana.

O aumento da temperatura corporal e o aparecimento de sangue na expectoração não são típicos desta doença. Enquanto ouve os pulmões, o médico ausculta crepitações que ocorrem no final da inspiração. Se aparecer sangue no escarro, o paciente deve ser encaminhado para exame de câncer de pulmão. Esta doença em pacientes com ELISA é diagnosticada 4-12 vezes mais frequentemente do que em pessoas saudáveis, mesmo aquelas que fumam.

Outros sintomas de ELISA incluem:

• Dor nas articulações.
• Dor muscular.
• Deformações das falanges ungueais, que começam a se assemelhar a coxinhas. Este sintoma ocorre em 70% dos pacientes.

As crepitações no final da inalação tornam-se mais intensas e no início ficam mais sensíveis. Os especialistas comparam a crepitação final com o crepitar do celofane ou com o som emitido ao abrir um zíper.

Se em um estágio inicial do desenvolvimento da doença, a crepitação é ouvida principalmente nas regiões basais posteriores, então, à medida que ela progride, ruídos serão ouvidos em toda a superfície dos pulmões. Não no final da inspiração, mas em todo o seu comprimento. Quando a doença está apenas começando a se desenvolver, a crepitação pode estar ausente quando o tronco é inclinado para a frente.

Sibilos secos são ouvidos em não mais do que 10% dos pacientes. Na maioria das vezes, sua causa é bronquite associada. O desenvolvimento posterior da doença leva a sintomas de insuficiência respiratória, o desenvolvimento de cor pulmonale. A cor da pele adquire uma cor cinza-cianótica, 2 aumenta o tom da artéria pulmonar, os batimentos cardíacos tornam-se mais frequentes, as veias cervicais incham, os membros incham. O estágio final da doença leva à severa perda de peso do indivíduo, até o desenvolvimento de caquexia.

Diagnóstico de alveolite fibrosante idiopática

Os métodos para o diagnóstico de alveolite fibrosante idiopática neste momento foram revisados. Embora uma técnica de pesquisa como a biópsia pulmonar a céu aberto forneça o resultado mais confiável e seja considerada o "padrão ouro" de diagnóstico, nem sempre é praticada.

Isso se deve às desvantagens importantes da biópsia pulmonar a céu aberto, entre as quais: o procedimento é invasivo, é caro, após sua conclusão o tratamento precisará ser adiado até a recuperação do paciente. Além disso, a biópsia falhará várias vezes. Para uma determinada parte dos pacientes, é totalmente impossível cumpri-lo, pois o estado de saúde humana não o permite.

Os critérios diagnósticos básicos que foram desenvolvidos para a detecção de alveolite fibrosante idiopática são:

• Outras patologias do interstício dos pulmões são excluídas. Refere-se a doenças que podem ser desencadeadas pela ingestão de medicamentos, inalação de substâncias nocivas, danos sistêmicos ao tecido conjuntivo.
• A função da respiração externa é reduzida, as trocas gasosas nos pulmões são prejudicadas.
• Durante a TC, alterações reticulares bilaterais são encontradas nos pulmões, em suas regiões basais.
• Outras doenças não são confirmadas após biópsia transbrônquica ou lavagem broncoalveolar.

Critérios diagnósticos adicionais incluem:

• O paciente tem mais de 50 anos.
• A falta de ar ocorre de forma imperceptível para o paciente, aumenta com o esforço físico.
• A doença tem um curso longo (a partir de 3 meses ou mais).
• A crepitação é ouvida nas partes basais dos pulmões.

Para que o médico possa fazer um diagnóstico, é necessário encontrar a confirmação de 4 critérios principais e 3 adicionais. A avaliação dos critérios clínicos permite que o ELISA seja determinado com alto grau de probabilidade, até 97% (dados fornecidos por Raghu et al.), Mas a sensibilidade do próprio critério é igual a 62%. Portanto, cerca de um terço dos pacientes ainda precisam de uma biópsia pulmonar.

A tomografia computadorizada de alta precisão melhora a qualidade do exame pulmonar e facilita o diagnóstico de ELISA, bem como de outras patologias semelhantes. Seu valor de pesquisa é equivalente a 90%. Muitos especialistas insistem em abandonar completamente a biópsia, desde que a tomografia de alta precisão tenha revelado alterações características da alveolite idiopática. Nesse caso, estamos falando do pulmão "celular" (quando a área da lesão é de 25%), bem como da confirmação histológica da presença de fibrose.

O diagnóstico de laboratório não tem significado global em termos de detecção de patologia.

As principais características das análises obtidas:

• Aumento moderado da VHS (diagnosticado em 90% dos pacientes). Se a VHS aumentar significativamente, isso pode indicar um tumor cancerígeno ou uma infecção aguda.
• Aumento de crioglobulinas e imunoglobulinas (em 30-40% dos pacientes).
• Fatores antinucleares e reumatoides aumentados, mas sem revelar patologia sistêmica (em 20-30% dos pacientes).
• Aumento dos níveis séricos de lactato desidrogenase total, que é devido ao aumento da atividade de macrófagos alveolares e alveócitos tipo 2.
• Aumento dos níveis de hematócrito e eritrócitos.
• Um aumento no nível de leucócitos. Este indicador pode ser um sinal de infecção ou de uso de glicocorticosteroides.

Como a alveolite fibrosante acarreta distúrbios no funcionamento dos pulmões, é importante avaliar seu volume, ou seja, sua capacidade vital, capacidade total, volume residual e capacidade residual funcional. Ao realizar o teste, o coeficiente de Tiffno ficará dentro da faixa normal, ou mesmo aumentará. A análise da curva de pressão-volume mostrará seu deslocamento para a direita e para baixo. Isso indica uma diminuição na complacência pulmonar e uma diminuição em seu volume.

O teste descrito é altamente sensível, por isso pode ser utilizado para o diagnóstico precoce de patologias, quando outros estudos ainda não revelaram alterações. Por exemplo, um teste de gasometria em repouso não revelará nenhuma anormalidade. Uma diminuição na tensão parcial de oxigênio no sangue arterial é observada apenas com esforço físico.

No futuro, a hipoxemia estará presente mesmo em repouso e será acompanhada por hipocapnia. A hipercapnia se desenvolve apenas no final da doença.

Na realização de radiografias, na maioria das vezes é possível visualizar alterações do tipo reticular ou reticulonodular. Eles serão encontrados em ambos os pulmões, na parte inferior.

O tecido reticular com alveolite fibrosante torna-se grosseiro, formam-se cordões, iluminuras císticas com um diâmetro de 0,5-2 cm. São eles que formam a imagem de um "pulmão celular". Quando a doença atinge o estágio terminal, é possível visualizar desvio traqueal para a direita e traqueomegalia. Ao mesmo tempo, os especialistas devem levar em consideração que em 16% dos pacientes o quadro radiográfico pode permanecer dentro da normalidade.

Se a pleura do paciente está envolvida no processo patológico, desenvolve adenopatia intratorácica e a compactação do parênquima torna-se perceptível, então isso pode indicar uma complicação de ELISA por um tumor cancerígeno ou outra doença pulmonar. Se o paciente desenvolver simultaneamente alveolite e enfisema, o volume pulmonar pode permanecer dentro da faixa normal ou até estar aumentado. Outro sinal diagnóstico de uma combinação dessas duas doenças é um enfraquecimento do padrão vascular na parte superior dos pulmões.

Durante a tomografia computadorizada de alta resolução, os médicos detectam os seguintes sintomas:

• Sombras lineares irregulares.
• Iluminação cística.
• Focos focais de diminuição da transparência dos campos pulmonares como "vidro fosco". A área de lesão pulmonar é de 30%, mas não mais.
• Espessamento das paredes dos brônquios e sua irregularidade.
• Desorganização do parênquima pulmonar, bronquiectasia de tração. As partes basal e subpleural dos pulmões são mais afetadas.

Se a tomografia computadorizada for avaliada por um especialista, o diagnóstico estará 90% correto.

Este estudo permite diferenciar a alveolite fibrosante idiopática de outras doenças que apresentam quadro semelhante, incluindo:

• Pneumonite hipersensível crônica. Com esta doença, o paciente não apresenta alterações "celulares" nos pulmões, os nódulos centrolobulares são visíveis e a própria inflamação concentra-se nas partes superior e média dos pulmões.
• Asbestose. Nesse caso, o paciente desenvolve placas pleurais e fitas de fibrose parenquimatosa.
• Pneumonia intersticial descamativa. As cortinas de vidro fosco serão estendidas.

Com base nos dados da tomografia computadorizada, é possível fazer um prognóstico para o paciente. Será melhor para pacientes com síndrome do vidro fosco e pior para pacientes com alterações reticulares. Um prognóstico intermediário é indicado para pacientes com sinais mistos.

Isso se deve ao fato de que os pacientes com síndrome do vidro fosco respondem melhor à terapia com glicocorticosteroides, o que se reflete nas características da TCAR. Agora, os médicos são mais guiados pelos dados da tomografia computadorizada para fazer um prognóstico do que outras técnicas (lavagem dos brônquios e alvéolos, testes pulmonares, biópsia pulmonar). É uma tomografia computadorizada que permite avaliar o grau de envolvimento do parênquima pulmonar no processo patológico. Já a biópsia permite examinar apenas uma determinada área dos órgãos.

O lavado broncoalveolar não deve ser excluído da prática diagnóstica, pois permite determinar o prognóstico da patologia, seu curso e a presença de inflamação. Na lavagem com ELISA, é encontrado um aumento do número de eosinófilos e neutrófilos. Ao mesmo tempo, esse sintoma é típico de outras doenças do tecido pulmonar, portanto, sua importância não deve ser superestimada.

Um alto nível de eosinófilos na lavagem piora o prognóstico da alveolite fibrosante idiopática. O fato é que esses pacientes geralmente respondem mal ao tratamento com corticosteroides. Seu uso pode reduzir o nível de neutrófilos, mas o número de eosinófilos permanece o mesmo.

Se altas concentrações de linfócitos forem encontradas no fluido de lavagem, isso pode indicar um prognóstico favorável. Já o seu aumento ocorre frequentemente com uma resposta adequada do organismo ao tratamento com corticosteróides.

A biópsia transbrônquica permite obter apenas uma pequena área de tecido (não mais do que 5 mm). Portanto, o valor informativo do estudo é reduzido. Como esse método é relativamente seguro para o paciente, é praticado nos estágios iniciais do desenvolvimento da doença. A biópsia permite excluir patologias como sarcoidose, pneumonite hipersensível, cancros, infecções, pneumonia eosinofílica, histocitose, proteinose alveolar.

Como mencionado, uma biópsia aberta é considerada um método diagnóstico clássico de ELISA, permite diagnosticar com precisão, mas é impossível prever o desenvolvimento dos patologistas e sua resposta ao próximo tratamento com este método. A biópsia toracoscópica pode substituir uma biópsia aberta.

Este estudo envolve a coleta de quantidade semelhante de tecido, mas a duração da drenagem da cavidade pleural não é tão longa. Isso reduz o tempo que o paciente passa no hospital. As complicações de um procedimento toracoscópico são menos comuns. Como mostram os estudos, a biópsia aberta é inadequada para prescrever a todos os pacientes, sem exceção. É realmente necessário apenas para 11-12% dos pacientes, mas não mais.

Na classificação internacional de doenças, revisão 10, o ELISA é definido como "J 84.9 - Doença pulmonar intersticial, não especificada".

O diagnóstico pode ser formulado da seguinte forma:

• ELISA, estágio inicial, insuficiência respiratória de 1 grau.
• ELISA na fase de "pulmão celular", insuficiência respiratória de 3º grau, cor pulmonale crônico.

Tratamento da alveolite fibrosante idiopática

Métodos eficazes de tratamento por ELISA ainda não foram desenvolvidos. Além disso, é difícil concluir sobre a eficácia dos resultados da terapia, uma vez que os dados sobre o curso natural da doença são mínimos.

O tratamento é baseado no uso de medicamentos que reduzem a resposta inflamatória. São usados corticosteróides e citostáticos, que têm efeito sobre a imunidade humana e ajudam a reduzir a inflamação. Essa terapia é explicada pela suposição de que a alveolite fibrosante idiopática se desenvolve em um contexto de inflamação crônica, que acarreta fibrose. Se essa reação for suprimida, a formação de alterações fibróticas pode ser evitada.

Existem três direções possíveis de terapia:

• Tratamento apenas com glucocorticosteróides.
• Tratamento com glicocorticosteroides com azatioprina.
• Tratamento com glicocorticosteroides com ciclofosfamida.

O consenso internacional, realizado em 2000, aconselha a utilização dos dois últimos esquemas no tratamento, embora não haja evidências a favor de sua eficácia em comparação com a monoterapia com glicocorticosteroides.

Muitos médicos hoje prescrevem glicocorticosteroides orais. Embora resultados positivos possam ser alcançados apenas em 15-20% dos pacientes. Pessoas com menos de 50 anos de idade, principalmente mulheres, respondem melhor a essa terapia se tiverem contagens elevadas de linfócitos na lavagem dos brônquios e alvéolos e também forem diagnosticadas com alterações de vidro fosco.

Recomendações para o tratamento ELISA:

• Prescrever Prednisolona ou outro medicamento esteróide na mesma dose:
• 0,5 mg / kg de peso corporal, uma vez por dia durante 28 dias.
• 0,25 mg / kg de peso corporal, uma vez por dia durante 8 semanas. (a dosagem é reduzida em 0,125 mg / kg por dia ou 0,25 mg / kg em dias alternados).
• Terapia complementar com azatioprina. A dose diária máxima é de 150 mg por dia. Calcule-o em 2-3 mg / kg de peso corporal.
• Alternativamente, a terapia com Prednisolona pode ser complementada com Ciclofosfamida. Prescrito a pacientes com 2 mg / kg de peso corporal. A dose diária não deve exceder 150 mg. A dose inicial é de 25-50 mg por dia. É gradualmente aumentado em 25 mg a cada 1 ou 2 semanas. O aumento continua até que a dose diária alcance o máximo.

O tratamento deve continuar por pelo menos seis meses. Para avaliar sua eficácia, é dada atenção aos sintomas da doença, aos resultados de raios-X e outras técnicas. Durante o tratamento, é necessário monitorar o bem-estar do paciente, uma vez que tal terapia está associada a um alto risco de complicações.

A ciclofosfamida é um citostático alquilante que reduz a atividade do sistema imunológico ao diminuir o nível de leucócitos no corpo. A queda no número de linfócitos é especialmente notável.

A azatioprina é sua contraparte purina. Ele bloqueia a produção de DNA, causa linfopenia, ajuda a reduzir os linfócitos T e B e resiste à produção de anticorpos e células natural killer. A azatioprina, ao contrário da ciclofosfamida, não reduz tanto a imunidade, mas ajuda a interromper a inflamação. Isso é possível suprimindo a produção de prostaglandinas, e a droga também impede a penetração de neutrófilos na área de inflamação.

Existem também especialistas que se opõem ao uso de citostáticos no tratamento de ELISA. Eles justificam isso pelo fato de que a probabilidade de desenvolver complicações com essa terapia é extremamente alta. Isso é especialmente verdadeiro quando se usa Ciclofosfamida. O efeito colateral mais comum é a pancitopenia. Se as plaquetas caírem abaixo de 100.000 / ml, ou o nível de linfócitos cair abaixo de 3.000 / ml, a dosagem dos medicamentos é reduzida.

Além da leucopenia, o tratamento com Ciclofosfamida está associado ao desenvolvimento de efeitos colaterais, tais como:

• Câncer de bexiga.
• Cistite hemorrágica.
• Estomatite.
• Desordem de fezes.
• Alta suscetibilidade do corpo a doenças infecciosas.

A azatioprina, por sua vez, pode causar distúrbios no funcionamento do sistema digestivo, além de ser uma droga gonadal e teratotóxica.

Se, mesmo assim, o paciente recebeu prescrição de citostáticos, ele terá que doar sangue todas as semanas para uma análise geral (nos primeiros 30 dias a partir do início do tratamento). Em seguida, o sangue é doado 1-2 vezes a cada 14-28 dias. Se a terapia for realizada com ciclofosfamida, todas as semanas o paciente deve trazer urina para análise. É importante avaliar sua condição e monitorar o aparecimento de sangue na urina. Esse controle no tratamento domiciliar pode ser difícil de ser realizado, portanto, nem sempre esse regime de terapia é utilizado.

Como alternativa para o tratamento do ELISA, são utilizados antifibróticos, a saber: Colchicina, Interferons, Pirfenidona, D-penicilamina.

A D-penicilamina é o primeiro fármaco antifibrótico a ser usado no tratamento de ELISA. Impede a formação de ligações cruzadas de colágeno, impedindo a formação de fibrina. Esta ferramenta mostra a máxima eficiência no tratamento da alveolite fibrosante, que se desenvolve no contexto de patologias sistêmicas do tecido conjuntivo. Na prática moderna, esse remédio é pouco utilizado, pois pode causar diversos efeitos colaterais, por exemplo, síndrome nefrótica. Se a terapia for indicada ao paciente, então ele será prescrito 0,3 g por dia por 3-5 meses e, a seguir, 0,15 g por dia por 1-1,5 anos.

Os cientistas esperam que o uso de interferons ajude a lidar com a alveolite fibrosante idiopática. Eles evitam a proliferação de fibroblastos e proteínas da matriz nas células do tecido pulmonar.

O terceiro medicamento promissor para o tratamento do ELISA é a pirfenidona. Ele bloqueia os efeitos mitogênicos das citocinas e reduz a produção de matriz extracelular.

Outra opção de tratamento ELISA baseia-se no uso de antioxidantes, já que a violação da proporção do sistema "oxidantes-antioxidantes" leva a danos e inflamação do tecido pulmonar. Os pacientes são prescritos com acetilcisteína a 1,8 g / knock por 3 meses, bem como vitamina E a 0,2-0,6 g por dia.

Uma forma radical de tratar a patologia é o transplante de pulmão. A taxa de sobrevivência dos pacientes dentro de 3 anos após a cirurgia é de 60%. No entanto, muitos pacientes com ELISA estão em idade avançada e, portanto, não toleram tal intervenção.

Tratamento de complicações

Se um paciente desenvolver uma infecção respiratória, serão prescritos antibióticos e antimicóticos. Os médicos insistem que esses pacientes sejam vacinados contra a gripe e a infecção pneumocócica. O tratamento da hipertensão pulmonar e da doença cardíaca pulmonar crônica descompensada é realizado de acordo com os protocolos apropriados.

Se o paciente manifestar hipoxemia, a oxigenoterapia é indicada. Isso torna possível reduzir a falta de ar e aumentar a tolerância do paciente aos exercícios.

Previsão

O prognóstico em pacientes com alveolite fibrosante idiopática é ruim. A expectativa de vida média desses pacientes não ultrapassa 2,9 anos.

O prognóstico é um pouco melhor em mulheres doentes, em pacientes jovens, mas apenas com a condição de que a doença não dure mais de um ano. Também melhora o prognóstico de uma resposta positiva do corpo ao tratamento com glicocorticosteroides.

Na maioria das vezes, os pacientes morrem de insuficiência cardíaca respiratória e pulmonar. Essas complicações se desenvolvem devido à progressão do ELISA. Além disso, a morte pode ocorrer devido ao câncer de pulmão.

O autor do artigo: Alekseeva Maria Yurievna | Terapeuta

Educação: De 2010 a 2016 Médico do hospital terapêutico da unidade central médico-sanitária nº 21, município de elektrostal. Desde 2016 ela trabalha no centro de diagnóstico nº 3.